[ Ana Sayfa | Amaç ve Kapsam | Yayın Kurulu | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazım Kuralları | İletişim ]
2008, Cilt 47, Sayı 3, Sayfa(lar) 187-192
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]
Akut gastroenteritli çocuklarda klinikte varsayılan ve gerçek dehidratasyonun karşılaştırılması
Saç R1, Dallar Y1, Sarıyıldız E1, Aral Y Z2, Acar B1
1 Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği- ANKARA
2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği- AYDIN
Anahtar sözcükler: Çocuklar, dehidratasyon, gastroenterit, tahmin
Özet
Giriş: Çocuklarda akut gastroenteritlere bağlı dehidratasyonlarda hidrasyonun (vücudun sıvı durumunun) değerlendirilmesi tedavi için temeldir. Ancak klinik bulgular dehidratasyonun derecesini belirlemede her zaman güvenilir olmayabilir.

Amaç: Akut gastroenterite bağlı dehidratasyon nedeniyle kliniğimizde izlenen çocuklarda ağırlık kaybı yüzdesini tahmin etmede klinik ve laboratuvar bulguların karşılaştırılması, klinikte tahmin edilen ve gerçek dehidratasyon yüzdeleri arasında fark olup olmadığının belirlenmesidir.

Gereç ve yöntem: 1 Haziran 2004-1 Aralık 2004 tarihleri arasında akut gastroenterite bağlı dehidratasyon nedeniyle Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğine yatırılan ve intravenöz sıvı tedavisi gereken, 40 çocuk (2 ay-7yaş) retrospektif olarak çalışmaya alındı. Çocukların tedavi öncesi klinik değerlendirmede tahmin edilen dehidratasyon dereceleri, tedavi tamamlandıktan sonra hesaplanan gerçek dehidratasyon dereceleriyle karşılaştırıldı.

Sonuçlar: Çocukların 26'sı (%65) erkek, 14'ü (%35) kız olup en sık fizik muayene bulguları deri turgorunda azalma ve göz yaşı olmaması idi (%90). Dehidratasyonun klinik derecesine göre üre yüksekliği ve asidoz sıklığı karşılaştırıldığında fark bulunmadı (Sırasıyla p=0.80 ve 0.20). Dehidratasyonun klinik derecesine göre sodyum ve potasyum bozukluğu açısından fark bulunmadı (Sırayla p=0.30 ve 0.50). Klinik olarak 30 (%75) çocuk orta derecede dehidrate iken, gerçekte 4 (%10) orta ve 33 (%82.5) çocuk hafif dehidrate olup anlamlı yanılma payı bulundu (p<0.001).

Tartışma: Bu çalışmada akut gastroenterite bağlı dehidratasyonlarda klinik derecelendirmede yanılma payı vardı, ancak dehidratasyonun derecesiyle laboratuvar değerleri karşılaştırıldığında fark bulunmadı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Çocukluk çağında solunum yolu enfeksiyonlarından sonra akut gastroenteritlere (AGE) bağlı dehidratasyon sık görülen hastalıklar içinde ikinci sıradadır 1. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ishali 24 saatte üçten fazla dışkılama veya sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde ise her zamankinden daha sık ve sulu dışkılama olarak tanımlamaktadır. Akut başlayan ve 14 günden kısa süren (çoğunlukla 7 gün içinde sonlanan) ishale akut ishal denir 2.

    Dünyada her yıl beş yaşın altındaki çocuklarda yaklaşık bir milyar ishal vakası görülmektedir. Her çocuk yılda ortalama 3 kez (1-12 kez) ishal olmakta, 2.2 milyon çocuk bu nedenle ölmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde hastaneye yatışların %30’u ishalli hastalıklardan olmaktadır 2. İshale bağlı ölümler en sık iki yaşından küçük çocuklarda dışkıyla kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konulmaması nedeniyle olmaktadır. Küçük çocuklar su isteklerini ifade edemedikleri için kendilerine bir erişkin su vermedikçe hidrate olamazlar. Dehidratasyon küçük çocuklarda birkaç saat içinde gelişebilir. Bu nedenle hidrasyonun değerlendirilmesi tedavi için temeldir. Dehidratasyonun derecelendirilmesi kaybedilen sıvı miktarının vücut ağırlığına olan oranına göre yapılmaktadır. Çoğunlukla daha önceki vücut ağırlığı bilinmediği için derecelendirme klinik bulgulara göre yapılmaktadır.

    Ayrıca kapiller geri dolum zamanının iki saniye üzerinde olması belirgin dehidratasyon lehine alınabilir 2. Ancak klinik bulgular dehidratasyonun derecesini belirlemede her zaman güvenilir olmayabilir. Hidrasyon durumunun doğru tahmin edilememesi ve dehidratasyonun olduğundan daha fazla ön görülmesi gereksiz yere hastanede yatışa ve sıvı tedavisi uygulanmasına, daha az tahmini ise tedavide gecikmeye ve semptomların ağırlaşmasına yol açar 3.

    Bu çalışmanın amacı AGE ve dehidratasyon nedeniyle kliniğimizde izlenen çocuklarda ağırlık kaybı yüzdesini tahmin etmede klinik ve laboratuvar bulguların karşılaştırılması, klinikte tahmin edilen ve gerçek dehidratasyon yüzdeleri arasında fark olup olmadığının belirlenmesidir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Hastanemiz Çocuk Kliniği’ne 1 Haziran 2004-1 Aralık 2004 tarihleri arasında, AGE’e bağlı dehidratasyon nedeniyle yatırılan ve intravenöz sıvı tedavisi uygulanması gereken, 2 ay-7 yaş arası, 40 çocuk retrospektif olarak çalışmaya alındı.

    Bütün çocukların Tablo 1’de verilen klinik bulgulara göre başlangıçta tahmin edilen dehidratasyon derecesi, tedavi öncesi ve sonrası laboratuvar bulguları, tedavi öncesi ve sonrası ağırlık ölçümleri incelendi 1, 2, 4.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Dehidratasyonun Dünya Sağlık Örgütüne göre klinik sınıflandırması

    Laboratuvarda hastanın tedavi öncesi ve sonrasında tam kan (hemoglobin, hematokrit, beyaz küre, trombosit), biyokimya sonuçları, kan gazı (pH ve bikarbonat) ile idrar pH ve dansitesi incelendi. Serum sodyumu <130 mEq/L ise hiponatremik, 130-150 arası izonatremik, >150 mEq/L ise hipernatremik dehidratasyon, potasyum < 3.5 mEq/L olduğunda hipopotasemi, >5.5 mEq/L ise hiperpotasemi ve bikarbonat <16 mEq/L ve pH <7.25 ise asidoz olarak değerlendirildi 1. Hemoglobin, hematokrit, beyaz küre, trombosit, üre ve kreatinin sonuçlarının değerlendirilmesi çocuklar için yaşa göre belirtilen normal değerlere göre yapıldı 5, 6.

    Hastaların klinik muayene ve laboratuvar bulguları ile klinisyenin başlangıçtaki dehidratasyon derecesi tahmini ve tedavi sonrasındaki ağırlığının yatış ağırlığından çıkarılıp yüzdesinin hesaplanmasıyla bulunan gerçek dehidratasyon yüzdesi kaydedildi. Parenteral sıvı tedavisi idame sıvı tedavisi (zorunlu kayıplar ve anormal kayıplar) ve defisit (açık) tedavisi Holiday-Segar yöntemine göre yapıldı(7). Hiponatremik dehidratasyonda sodyum açığı = 0.6 x kg x (135-hastanın sodyumu) olarak hesaplandı. Hipernatremik dehidratasyonda serbest su açığı (Litre)=0.6 x kg x (1-(hasta sodyumu /140)+48 saatlik idame su gereksinimi ½ veya ¼ serum fizyolojik (% 5 Dekstroz) olarak verildi 8, 9. Bikarbonat defisiti (açığı) =0.6x kg x (15-hastanın bikarbonatı) şeklinde hesaplandı 4. İntravenöz sıvıya potasyum ilavesi hasta idrar yaptıktan sonra ve serum potasyum sonucuna göre ayarlandı.

    İstatistiksel analiz SPSS 11.5 programı kullanılarak yapıldı. Tedavi öncesi ve sonrası serum elektrolit ve tam kan değerlerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon, gerçek ve tahmini dehidratasyon derecesinin karşılaştırılmasında Marjinal Homojenite Testi kullanıldı. P<0.05 anlamlı kabul edildi.

    Bu çalışma hastanemiz yerel etik kurulu tarafından onaylandı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Çalışmaya alınan 40 çocuğun 26’sı (%65) erkek, 14’ü (%35) kızdı. Yaşları 2 ay-7 yaş arası (15.5±17.8 ay ) arasındaydı. En sık fizik muayene bulguları deri turgorunda azalma ve göz yaşı olmaması idi (Tablo 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Akut gastroenterite bağlı dehidratasyon tanısıyla yatan çocukların klinik bulguları

    Klinisyen tarafından klinik bulgularına göre çocukların beşinde (%12.5) hafif, 30 (%75)’unda orta, ve beşinde (%12.5) ağır dehidratasyon olarak değerlendirildi. Çocukların tedavi öncesi ağırlık ortalaması 8441.3±3565.3gr (min-max: 2650-21000) ve boy ortalaması 73.2±13.8cm (51-121cm) olup boyu ve sıvı tedavisi sonrası ağırlığı <%3 olan yedi çocuk vardı (Tablo 3). Ağırlık ve boy değerleri < %3 olan yedi çocuğun ikisi (%28.6) ağır dehidratasyon olarak değerlendirildi (Tablo 3).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Ağırlık ve boy persentillerine göre dehidratasyon derecelerinin karşılaştırılması

    Akut gastroenterit ve dehidratasyona ek olarak ikişer çocukta otitis media ve idrar yolu enfeksiyonu, birer çocukta menenjit ve pnömoni vardı. Dışkı mikroskobi incelemesinde çocukların dördünde amebiyazis saptandı. Tüm hastalardan dışkı kültürü alındı, birinde salmonella üredi, diğerlerinde üreme olmadı.

    Dehidratasyonun klinik derecesine göre üre yüksekliği ve asidoz sıklığı karşılaştırıldığında fark bulunmadı (Tablo 4).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 4: Dehidratasyon derecesine göre üre yüksekliği ve asidoz sıklığı

    Asidozu olmayan çocuklarda ağır dehidratasyon görülmedi (p=0.2). Üre yüksekliği ile dehidratasyonun derecesi açısından bakıldığında istatiksel olarak fark saptanmadı (p=0.8).

    Çocukların 15 (%37.5)’inde hiponatremi, ikisinde (%5) hipernatremi, 10 (%25)’unda hipopotasemi ve ikisinde (%5) hiperpotasemi vardı. Dehidratasyonun klinik derecesine göre sodyum ve potasyum bozukluğu açısından fark bulunmadı (Sırayla p=0.3 ve 0.5).

    Sıvı elektrolit tedavisi tamamlandıktan sonra tekrar yapılan ağırlık ölçümleri 8768.5±3655gr (3200-21700gr) idi. Ağırlık kaybı ortalama 3.8±4.2 olarak belirlendi. Laboratuvar sonuçları tedavi öncesiyle karşılaştırıldı (Tablo 5).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 5: Sıvı elektrolit tedavisi öncesi ve sonrası laboratuvar sonuçlarının karşılaştırılması

    Sıvı elektrolit tedavisi sonrası ağırlıkları önceki ağırlıklarından çıkarılarak gerçek dehidratasyon yüzdeleri saptandı. Klinikte konulan dehidratasyon oranları ile gerçek dehidratasyon oranları arasında fark bulundu (Tablo 6).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 6: Klinik dehidratasyon ile gerçek dehiratasyonun karşılaştırılması

    Klinik olarak 30 (%75) hasta orta derecede dehidrate iken, gerçekte ise 4 (%10) hasta orta ve 33 (%82.5) hasta hafif dehidrate olup anlamlı yanılma payı bulundu (p<0.001).

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Bu çalışmada AGE ve dehidratasyon nedeniyle kliniğimize yatırılıp tedavi verilen 40 çocuk hastanın klinik ve laboratuvar bulguları incelendi ve klinikte konulan dehidratasyon derecesi ile gerçek dehidratasyon derecesi karşılaştırıldı.

    Çocukların çoğunluğu (%75) orta derecede dehidrate olup dehidratasyon derecesine göre elektrolit bozuklukları ve asidoz sıklığına bakıldığında fark bulunmadı. Yılmaz ve ark. retrospektif olarak 1-21 ay arası 168 AGE ve dehidratasyonlu çocukta laboratuvar testlerinin dehidratasyon derecesini tahmin etmede yararlılığını araştırmışlar, dehidratasyon derecesi arttıkça üre ve bikarbonatta artma olduğunu, sodyum değerleri ile dehidratasyon derecesi arasında ise ilişki bulunmadığını bildirmişlerdir 10. Vega ve ark. klinisyenlerin dehidratasyon derecesini tahminde yanılabildiklerini ve özellikle ağır dehidratasyonda serum bikarbonat düzeyinin klinik bulgularla birlikte değerlendirilmesinin faydalı olduğunu belirtmişlerdir 3. Shaoul ve ark. 300 çocuğu içeren çalışmalarında (1-24 ay) klinik olarak dehidratasyonu tahmin etmede klinik ve laboratuvar bulguların çeliştiğini, ancak üre ve anyon açığının iyi birer gösterge olduğunu saptamışlardır 11. Mackenzie ve ark. yüksek üre, düşük pH ve artmış baz açığı ile dehidratasyon derecesinin ilişkili olduğunu bildirmişlerdir 12. Bonadio ve ark. ise 50 AGE’li çocukta (1ay-12 yaş arası) bizim çalışmamızla uyumlu olarak üre yüksekliğinin hidrasyon durumunu yansıtmadığını bulmuşlardır 13. Narchi ve ark. 106 çocukta yine bizim çalışmamıza benzer şekilde bikarbonat düzeyinin dehidratasyon derecesi ile ilişkili olmadığını, sıvı açığının tahmininde serum bikarbonat düzeylerine güvenilmemesi gerektiğini saptamıştır 14. Ağır dehidratasyonlarda elektrolit bozukluğu ve asidoz beklenen bir bulgudur ancak dehidratasyon derecesini tahmin etmede sadece laboratuvar bulgularına bakılarak karar vermek doğru değildir.

    Çalışmamızda hastaların sıvı tedavisi öncesi ve sonrası üre, kreatinin, hemoglobin, beyaz küre, trombosit, klor ve kan pH değerlerinde anlamlı fark varken potasyum ve sodyum için fark bulunmadı. Hemoglobin, beyaz küre ve trombosit değişikliklerinin hemokonsantrasyondan dolayı olduğu düşünüldü. Klinik değerlendirmede en sık fizik muayene bulguları turgorda azalma (%90), göz yaşı yokluğu (%90), ağız mukozası kuruluğu (%82.5) ve fontanel çöküklüğü (%77.5) idi. Deri katlantısının eski haline dönme süresi, ağız mukozasının kuruluk derecesi, göz kürelerinde çökme ve mental durum değişikliğinin dehidratasyonun derecesiyle orantılı olduğu bildirilmiştir 4. Gorelick ve ark. dehidratasyon tahmininde kullanılan klinik göstergelerin geçerli ve güvenilir olduğunu ve en az üç klinik gösterge üzerinden tahminde bulunulmasının önemli olduğunu, ancak yararlı bir dehidratasyon göstergesi olan kapiller geri dolum zamanında uzamanın da duyarlılık ve özgüllüğünün düşük olduğunu belirtmişlerdir 15.

    Vega ve Avner klinisyenlerin klinik olarak dehidratasyonu değerlendirmelerinde hafif dehidratasyonda %74, ortada %33 ve ağırda % 70 doğru değerlendirdiklerini ve özellikle orta derecede dehidratasyonu tahminde yanılma payı olduğunu görmüşlerdir 3. Bizim çalışmamızda da klinik değerlendirmede çoğunluğu orta derecede dehidrate kabul edilen çocukların tedavi öncesi ve sonrasında ağırlık ölçümleri karşılaştırıldığında gerçekte çoğunluğu hafif dehidrate bulundu ve klinik değerlendirmede dehidratasyonun fazla oranda tahmin edildiği görüldü (p<0.001, Marjinal Homojenite Testi). Mackenzie ve ark. klinik dehidratasyonun %3.2 oranında fazla tahmin edildiği bunun da gereksiz yere hastanede yatışa ve intravenöz sıvı tedavisi alınmasına yol açtığını belirtmişlerdir 12. Çalışmamızda çocukların çoğunda elektrolit bozukluğunun, metabolik asidozun olması, yedisinde malnütrisyon eşlik etmesinin klinik tablonun daha ağır görünmesine yol açtığını, bu nedenle yapılan klinik değerlendirmede hastanın gerçek dehidratasyonunda yanılma ortaya çıktığını düşünüyoruz.

    Çocukluk çağında hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde önemli morbidite ve mortalite nedeni olan AGE ve buna bağlı dehidratasyonlarda klinik derecelendirmede bu çalışmada yanılma payı bulunmuş, ancak dehidratasyonun derecesiyle laboratuvar değerleri karşılaştırıldığında fark bulunmamıştır. Akut gastroenteritli çocuklarda dehidratasyon derecesini tahminde klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirileceği daha fazla sayıda vakanın olduğu geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

    Teşekkür: Ankara Üniversitesi Biyoistatistik Bölümü’nde Sayın Beyza Doğanay’a çalışmanın istatistiklerini yaptığı ve yardımları için teşekkür ederiz.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Wathen JE, MacKenzie T, Bothner JP. Usefulness of the serum electrolyte panel in the management of pediatric dehydration treated with intravenously administered fluids. Pediatrics 2004;114:1227-34.

    2) Özalp I, Tuncer M. İshal. Katkı Pediatri Dergisi 2000;21:1-5.

    3) Vega RM, Avner JR. A prospective study of the usefulness of clinical and laboratory parameters for predicting percentage of dehydration in children. Pediatr Emerg Care 1997;13:179-82.

    4) Greenbaum LA. Pathophysology of body fluids and fluid therapy. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB ed(s). Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia:Saunders, 2004:191-252.

    5) Pesce MA, Nicholson JF. Reference ranges for laboratory tests and procedures. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB ed(s). Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia:Saunders, 2004:2398-99.

    6) Glader B. The anemias. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB ed(s). Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia:Saunders, 2004:1604-6.

    7) Holiday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823-32.

    8) Assadi F, Copelovitch L. Simplified treatment strategies to fluid therapy in diarrhea. Pediatr Nephol. 2003;18:1152-6.

    9) Molteni KH. Initial management of hypernatremic dehydration in the breastfed infant. Clin Pediatr1994;33:731-40

    10) Yılmaz K, Karaböcüoğlu M, Çıtak A, et al. Evaluation of laboratory tests in dehydrated children with acute gastroenteritis. J Paediatr Child Health. 2002 ;38:226-8.

    11) Shaoul R, Okev N, Tamir A, et al. Value of laboratory studies in assessment of dehydration in children. Ann Clin Biochem.2004;41(Pt 3):192-6.

    12) Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet. 1989 9;2(8663):605-7

    13) Bonadio WA, Hennes HH, Madagame E, et al. Efficacy of measuring BUN in assessing children with dehydration due to gastroenteritis. Ann Emerg Med. 1989;18:755-7.

    14) Narchi H. Serum bicarbonate and dehydration severity in gastroenteritis. Arch Dis Child 1998;78:70-1.

    15) Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997 ;99(5):E6

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]