[ Ana Sayfa | Yayın Kurulu | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | İletişim ]
2017, Cilt 56, Sayı 3, Sayfa(lar) 111-114
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]
Mukopolisakkaridoz tip IVa’da (Morquio sendromu) spinal tutulum: Tanı ve izlemde MRG’nin önemi
Elçin Aydın1, Cenk Eraslan2, Ebru Canda3, Havva Yazıcı3, Sema Kalkan Uçar3, Mahmut Çoker3, Cem Çallı2, Ömer Kitiş2
1Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiyesup>Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
3Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı, İzmir, Türkiye
Anahtar sözcükler: Mukopolisakkaridoz, Morquio sendromu, spinal, manyetik rezonans görüntüleme
Özet
Amaç: Mukopolisakkaridoz (MPS) tip IVa (Morquio Sendromu) otozomal resesif geçişli N-asetilgalaktozamin-6- sulfataz eksikliği sonucu görülen multisistemik tutulum gösteren bir hastalıktır. İskelet sisteminin etkilenmesi temel bulgudur ve odontoid hipoplaziye bağlı servikal miyelopati ve atlantoaksiyal subluksasyona bağlı ağır nörolojik komplikasyon riski yüksektir. Şiddetli kifoskolyoz, platispondili, vertebra korpuslarında yuvarlaklaşma da sıklıkla izlenebilen diğer iskelet deformiteleridir. MPS IVa tanısıyla izlenen 12 hastanın klinik bulguları ve spinal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem: MPS tip IVa tanısıyla izlenen 12 hastanın demografik özellikleri, sistem tutulumları ve spinal MRG bulguları kaydedildi.

Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 13.5 (4-33) iken, ortalama tanı yaşı 8 (3-32) idi. 12 hastadan 5’i erkek, 7’si kadındı. Sistemik muayenede korneal bulutlanma (11 olgu) işitme kaybı (5 olgu), hepatomegali (4 olgu), adenoid hipertrofi (opere edilmiş 4 olgu), kardiyak tutulum (9 olgu), tüm hastalarda kemik incelemede disostozis multipleks bulguları saptandı. Spinal MRG’de tüm hastalarda vertebra korpus yükseklik kaybı ve vertebra plana bulgusu, intervertebral disk mesafelerinde genişleme, farklı seviyelerde disk protrüzyonları, foramen magnumda daralma tespit edildi. Dört hastada foramen magnum düzeyinde kranioservikal bileşkede myelopatik değişiklikler görüldü.

Sonuç: Hastalar özellikle klinik ve radyolojik bulguları ile tedavi seçenekleri ve dekompresif cerrahi gerekliliği açısından değerlendirilmelidir. Hastaların multidisipliner izlemi, komplikasyonların önlenmesinde ve erken tedavide önem taşımaktadır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Mukopolisakkaridoz (MPS) tip IV lizozomal depo hastalığıdır. Dünyadaki toplam görülme sıklığı 200.000 doğumda birdir. A ve B olmak üzere iki tipi bulunmakta olup en sık rastlanılanı tip A’dır. MPS tip IVa (Morquio sendromu) otozomal resesif geçişli, N-setilgalaktozamin-6-sulfataz eksikliği nedeni ile keratan sülfatın parçalanamaması sonucu multisistemik etkilenme ile kendini gösteren bir hastalıktır. Morquio sendromunda en önemli morbidite ve mortalite sebebi spinal etkilenmedir. Erken tanı ve zamanında müdahale ile nörolojik kötüleşme ve fonksiyon kaybının önlenmesi mümkündür. Radyolojik inceleme yöntemleri, özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) hastaların takibinde önem taşır. Bu çalışmanın amacı, MPS tip IVa hastalarının multi-sistem tutulumuna bağlı semptomları gözden geçirmek, özellikle morbidite ve mortalite kaynağı olan spinal tutulumun tanı ve takibinde MRG’nin önemini vurgulamaktır.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde MPS tip IVa tanısı ile izlenen 5’i erkek 7’si kız çocuğu toplam 12 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti ve tanı anındaki yaşları ile multisistemik muayene bulguları kaydedildi. Her hastaya 1.5 T MRG cihazı (Magnetom Vision, Siemens, Erlangen, Germany) ile servikal, torakal ve lomber bölgelere, T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda, aksiyel, koronal ve sagittal planlarda çekim yapıldı. Tüm MRG bulguları tek radyolog tarafından değerlendirildi. Vertebra kopus yükseklikleri, intervertebral disk mesafesi, diskteki değişiklikler ve disk protrüzyonları, foramen magnum genişliği ve spinal kordtaki myelopatik değişiklikler saptandı. Bu veriler ışığında tedavi ve tedavi sonrası izlem planlandı. İzlem periyodunda hastaların nörolojik bulguları kaydedildi.

    Hastaların ebeveynleri çalışma hakkında bilgilendirildi ve imzalı onamları alındı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Bu çalışma, MPS tip IVa (Morquio sendromu) tanısı ile izlenen 7’si kız (%58.3), 5’i erkek (%41.6) toplam 12 çocuk ile gerçekleştirildi. Hastaların yaşları 4 ile 33 arasında değişmekte olup ortalaması 13.5 idi. Tanı aldıkları andaki yaşları ise 3-32 arasında değişmekte (ortalama 8) idi.

    Sistemik muayenede 11’inde korneal bulutlanma, 5’inde işitme kaybı, 4’ünde hepatomegali, 4’ünde adenoid hipertrofi, 9’unda kardiyak tutulum (8’inde kapak tutulumu -en sık mitral kapak-, 1’inde kapak tutulumu ve kardiyomyopati), tüm hastalarda kemik incelemede disostozis multipleks bulguları saptandı.

    Spinal MRG değerlendirmesinde; hastaların tümünde vertebra korpus yükseklik kaybı ve vertebra plana bulgusu, intervertebral disk mesafelerinde genişleme, farklı seviyelerde disk protrüzyonları ve foramen magnumda daralma tespit edildi. Dört hastada foramen magnum düzeyinde kraniyoservikal bileşkede myelopatik değişiklikler görüldü (Şekil-1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: MPS tip IVa tanılı hastanın servikotorakal (A) ve lumbo-sakral (B) bölgelerine yönelik T2 ağırlıklı imajlarda; vertebra korpuslarında yükseklik kaybı (vertebra plana), inter-vertebral disk aralıklarında genişleme, foramen magnumda daralma ve kraniyoservikal bileşke düzeyinde spinal kordta kompresyona sekonder myelopatik sinyal değişiklikleri izlenmektedir.

    Tüm bulgular ışığında hastaların tedavileri planlandı. İki hastaya spinal kanal kompresyonu nedeniyle dekompresif cerrahi endikasyonu kondu. On yedi yaşında spinal kanal kompresyon cerrahisi planlanan hasta solunum sistemi komplikasyonu nedeniyle kaybedildi. Hastaların sekizi tanı sonrası elosulfase alfa tedavisi ile takip edilmektedir. Hastaların takipleri sistemik muayene ve spinal MRG şeklinde yıllık kontrollerle yapılmaktadır. Takip hastalarında yeni gelişen nörolojik bulgu ya da spinal MRG bulgusu ayırt edilmemiştir. Üç hasta dışında tüm hastalar desteksiz yürüyebilmektedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    MPS tip IVa (Morquio Sendromu) hücrelerde N-galaktozamin-6-sülfataz eksikliği sonucu keratan sülfat birikmesi sonucu iskelet deformiteleri ve multisistem tutulum ile giden lizozomal depo hastalığıdır. Otozomal resesif geçiş göstermektedir. MPS tip IVa hastalarında kemik ve kıkırdaktaki proteoglikanın ana maddesi olan keratan sülfatın birikimi sonucu özellikle iskelet displazisi ve kısa boyluluk, disostozis multipleks adı verilen kemik deformiteleri hastalığın en sık semptomlarıdır1,2. MPS tip IVa görme, işitme, kardiyovasküler ve solunum sistemlerinde de bozukluk yaratan multisistemik bir hastalıktır1-4. Semptomlar hızlı progresyon gösteren hastalarda 1 yaşına yakın zamanda, daha yavaş progresyonu olan hastalarda ise genellikle ikinci dekadta kendini gösterir1,2. Şiddetli fenotipi olan bireylerde; servikal myelopatiye bağlı paralizi, solunum yetmezliği, kalp anomalileri yaşam süresini azaltıp 2. veya 3. dekadta ölüme yol açabilir1-3. Buna karşın hafif dereceli MPS tip IVa hastalarında yaşam beklentisi normale yakın veya normal sınırlarda olabilir1-3. Tanı idrar test, kan testi ya da deri biyopsisinden N-asetilgalaktozamin-6 sülfataz enziminin etkiliğini araştırma şeklinde ya da genetik testlerle konabilir.

    MPS tip IVa hastalarında spinal kord tutulumu iki şekilde olmaktadır, bunlardan en sık olanı instabiliteye ve C1-C2 seviyesinde kordun basısı nedeniyle myelopati, paralizi ve hatta ani ölüm ile sonuçlanan servikal spinal tutulumdur. Diğer neden ise torakolomber bölgedeki kifotik deformiteye bağlı spinal kord basısı sonucu gelişen paralizidir1,3. Nörolojik defisit ve komplikasyonların önlenmesinde, servikal instabilite, spinal stenoz, spinal kord kompresyonunun erken tanısı önemlidir. Bu nedenle MPS tip IVa hastalarının gerek tanı gerekse takibinde MRG’den yararlanılmaktadır1,5,6.

    Spinal bölgede MPS tip IVa hastalarında görülen anomaliler disostozis multipleks adı ile anılır. Bunlar; densin inkomplet ossifikasyonu sonucu dens hipoplazisi ya da os odontoideum, platispondili, anterior vertebral gagalaşma, torakolomber kifozdur1,7. Servikal spinal subluksasyon ya da instabilite dens hipoplazisi ve ligaman laksisitesi sonucu gelişir. Düşme ya da kamçı hareketi ile spinal stenoz ve bunun sonucu nörolojik defisit ya da ani ölüm gerçekleşebilir1. Spinal kanal stenozu fokal ya da diffüz olabilir, bağ dokularındaki kalınlaşma ve disklerdeki bulging buna sebeptir. Servikal düzeyde spinal kanal anteroposterior çapının 14 mm’nin altında olmasına spinal stenoz denir1,8. Spinal kord kompresyonu; üst servikal, servikotorasik ve torakolomber düzeylerde olabilir1,5,7,9-12.

    Etiyolojik faktörler olarak ligaman kalınlaşması, servikal instabilite, atlantoaksiyel bölgede kıkırdak ve ligaman hipertrofisi, posterior longitudinal ligamanda kalınlaşma, disk protrüzyonu ve torakolomber kifozdur1,5,10,11-14. Spinal kanal çapı, kemik yapılardaki deformite, disk değişiklikleri, spinal stenoz bulgusu ve spinal kordtaki zedelenmenin saptanmasında MRG büyük önem taşımaktadır1. Nörolojik muayene ve spinal bölgenin MRG ile incelenmesi hastaların tedavisinde ve olası nörolojik komplikasyonların önlenmesinde primer rol oynamaktadır. T1 ve T2 ağırlıklı aksiyel ve sagittal imajların posterior fossadan sakrum ortasına dek alınması MPS tip IVa hastaları için en az sürede alınabilecek ve genel fikir sahibi olabileceğimiz değerlendirmedir1. Hastalarımızın hepsine MRG tetkiki uygulandı, tümünde vertebra korpus yükseklik kaybı ve vertebra plana bulgusu, intervertebral disk mesafelerinde genişleme, farklı seviyelerde disk protrüzyonları ve foramen magnumda daralma saptandı. Dört hastada foramen magnum düzeyinde kraniyoservikal bileşkede myelopatik değişiklikler görüldü.

    MPS tip IVa hastalarının takibinde önerilen 6 ayda bir nörolojik değerlendirme, spinal bölgenin yıllık MRG ile taranması, 2-3 senede bir servikal spinal bölgenin anteroposterior, lateral, fleksiyon ve ekstansiyon grafileri ile değerlendirilmesi, 1-3 yılda bir servikal spinal kanalın fleksiyon ve ekstansiyonda MRG ile değerlendirilmesidir. Söz konusu tetkiklerin tanı anında da yapılması gerekmektedir. Operasyon planlanan hastalara ise bilgisayarlı tomografi ile ilgilenilen bölgeye yönelik değerlendirme yapılması önerilmektedir1,15. Hastalarımız tanı anında sözü edilen incelemelerden geçirilmiş ve solunum yetersizliği nedeniyle kaybedilen bir hastamız hariç takipleri önerilen aralıklarla söz edilen şekilde yapılmaktadır.

    Hastalarda patolojik refleks gelişmesi, instabiliteyle birlikte nörolojik defisit saptanması, MRG’de spinal kordta kompresyon ve sinyal değişikliği (semptom olmasa bile) operasyon endikasyonlarıdır. Erken yaşta profilaktik olarak füzyon ve/veya dekompresyon cerrahisi öneren bazı yayınlar vardır1,14. Bazı yazarların deneyimlerine ve literatürdeki birkaç seriye göre cerrahi sonrası kısa dönem sonuçlar yüz güldürücüdür10,11,14,16,17. Hastalarımızdan iki tanesine spinal kanal kompresyonu nedeniyle dekompresif cerrahi endikasyonu konuldu. 17 yaşında spinal kanal kompresyon cerrahisi planlanan hasta solunum sistemi komplikasyonu nedeniyle kaybedildi.

    Elosulfase alfa [Vimizim(®)] insan lizozomal enzimi olan N-asetilgalaktozamin-6-sülfataz rekombinan formudur. MPS tip IVa tedavisinde kullanılmaktadır18,19. İlaç tedavisi ile ilgili uzun dönem çalışmalar gündeme gelmiş ve hastalar üzerindeki etkinliği araştırılmaktadır. Hastalarımızdan sekiz tanesi elosulfase alfa tedavisi ile takip edilmektedir.

    Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Hasta sayımızın az olması bunların başında yer almaktadır.

    Hastalarımızın uzun dönem takipleri bulunmamaktadır. Gerek sistemik gerekse radyolojik bulguların uzun dönemli kayıtları hastaların tedavilerinin etkinliğini değerlendirmede faydalı olacaktır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Sonuç
    MPS tip IVa (Morquio sendromu) özellikle spinal tutulumu nedeniyle morbidite ve mortalite nedenidir. Düzenli aralıklarla nörolojik değerlendirme ve MRG inceleme olası komplikasyonları önlemede faydalı olacaktır.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): Presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):339-55.

    2) Montano AM, Tomatsu S, Gottesman GS, Smith M, Orii T. International Morquio a registry: Clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165-74.

    3) Tomatsu S, Montano AM, Oikawa H, et al. Mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio A disease): Clinical review and current treatment. Curr Pharm Biotechnol 2011;12(6):931-45.

    4) Hendriksz CJ, Al-Jawad M, Berger KI, et al. Clinical overview and treatment options for non-skeletal manifestations of mucopolysaccharidosis type IVA. J Inherit Metab 2013;36(2):309-22.

    5) Hughes DG, Chadderton RD, Cowie RA, Wraith JE, Jenkins JP. MRI of the brain and craniocervical junction in Morquio’s disease. Neuroradiology 1997;39(5):381-5.

    6) Northover H, Cowie RA, Wraith JE. Mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio syndrome): A clinical review. J Inherit Metab Dis 1996;19(3):357-65.

    7) Lachman R. Taybi and Lachman's Radiology of Syndromes, Metabolic Disorders and Skeletal Dysplasias Mosby; Philadelphia: 2007.

    8) Kessler JT. Congenital narrowing of the cervical spinal canal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975;38(12):1218-24.

    9) Blaw ME, Langer LO. Spinal cord compression in Morquio-Brailsford’s disease. J Pediatr 1969;74(4):593-600.

    10) Dalvie S, Skinner J, Vellodi A, Noorden MH. Mobile thoracolumbar gibbus in Morquio type A: The cause of paraparesis and its management. J Pediatr Orthop B 2001;10(4):328-30.

    11) Holte DC, Rogers MA, Ransford AO, Crockard HA. Thoracic spinal cord compression in Morquio-Brailsford’s disease. Neuro Orthopedics 1994;16(1):31–7.

    12) Stevens JM, Kendall BE, Crockard HA, Ransford A. The odontoid process in Morquio-Brailsford's disease. The effects of occipitocervical fusion. J Bone Joint Surg Br 1991;73(5):851-8.

    13) Ashraf J, Crockard HA, Ransford AO, Stevens JM. Transoral decompression and posterior stabilisation in Morquio’s disease. Arch Dis Child 1991;66(11):1318-21.

    14) Ransford AO, Crockard HA, Stevens JM, Modaghegh S. Occipito-atlanto-axial fusion in Morquio-Brailsford syndrome. A ten-year experience. J Bone Joint Surg Br 1996;78(2):307-13.

    15) Mackenzie WG, Dhawale AA, Demczko MM, et al. Flexionextension cervical spine MRI in children with skeletal dysplasia: Is it safe and effective? J Pediatr Orthop 2013;33(1):91-8.

    16) Ain MC, Chaichana KL, Schkrohowsky JG. Retrospective study of cervical arthrodesis in patients with various types of skeletal dysplasia. Spine 2006;31(6):169-74.

    17) Houten JK, Kinon MD, Goodrich JT. Morquio’s syndrome and craniocervical instability. Pediatr Neurosurg 2011;47(3):238-40.

    18) Lyseng-Williamson KA. Elosulfase Alfa: A review of its use in patients with mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio A syndrome). BioDrugs 2014;28(5):465-75.

    19) Regier DS, Tanpaiboon P Role of elosulfase alfa in mucopolysaccharidosis IVA. Appl Clin Genet. 2016;14(9):67-74.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]