[ Ana Sayfa | Amaç ve Kapsam | Yayın Kurulu | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazım Kuralları | İletişim ]
2018, Cilt 57, Sayı 3, Sayfa(lar) 147-151
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]
Splenik arter psödoanevrizmasında acil endovasküler tedavi
Elçin Aydın1, Mustafa Gök2, Halil Bozkaya3, Celal Çınar3, Mustafa Parıldar3
1Başkent Üniversitesi İzmir Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İzmir, Türkiye
2Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye
3Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyodiagnostik Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Anahtar sözcükler: Akut abdomen, splenik arter psödoanevrizması, endovasküler tedavi
Özet
Amaç: Splenik arter psödoanevrimaları (SAPA) nadir görülen ancak rüptüre olduğunda yüksek mortalite oranı olan akut batın nedenlerindendir. Travma sonrası splenik arterde yaralanma ve aktif kanamanın olması da mortalitesi yüksek ve acil tedavi gerektiren bir durumdur. Çalışmamızın amacı SAPA’larda ve splenik arter yaralanmalarında endovasküler tedavinin etkinliğini kendi tecrübemiz ve literatür bilgileri eşliğinde tartışmaktır.

Gereç ve Yöntem: 2002-2016 tarihleri arasında çeşitli nedenlerle kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile SAPA tanısı konan 3’ü kadın, 6’sı erkek toplam 9 hastanın endovasküler tedavileri yapıldı. Endovasküler tedavi splenik arter veya anevrizmanın platin mikrosarmallarla embolizasyonu (n=8) veya kaplı stent implantasyonu (n=1) şeklinde gerçekleştirildi.

Bulgular: Dokuz hastanın %33.3’u kadın (n=3), %66.7’i erkek (n=6), ortalama yaşları 44.8 (23-66 yaş) idi. En sık semptom gastrointestinal kanama olup tüm hastalarda mevcuttu. SAPA nedenleri; travma (n=5), iyatrojenik (n=2), ve akut pankreatit (n=2) idi. Hastaların bilgisayarlı tomografi ve dijital substraksiyon anjiyografisinde psödoanevrizma (PA) (n=9) ve bir hastada splenik arterde PA'ya ek olarak splenik arter ve ven arası fistül (AVF) de gözlendi. Yedi hasta splenik arter embolizasyonu [parent arter oklüzyonu (PAO)] yapıldı, diğer 2 hasta kaplı stent ve koilleme ile tedavi edilmiştir. Tedavi sonrası sonuçlar iyi olup takip periyodunda (1 ay-14 yıl) komplikasyon gözlenmedi.

Sonuç: SAPA nadir ancak ölümcül sonuçlar doğurabilen akut batın nedenleri olup endovasküler yöntemlerle tedavileri güvenlidir ve iyi sonuçlar vermektedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Splenik arter psödoanevrizması (SAPA) nadir görülen ancak rüptür geliştiğinde hayatı tehdit edici akut batın nedenlerindendir. SAPA en sık pankreatit sonrası ya da travma sonrası görülür. SAPA’da rüptür riski yüksektir 1,2. SAPA tanısı ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme ile konur 3. SAPA tanı ve tedavisinde endovasküler yöntemler hem güvenli hem de başarılı bulunmuştur 1-5. Çalışmamızın amacı SAPA’larında endovasküler tedavinin etkinliğini kendi tecrübemiz ve literatür bilgileri eşliğinde tartışmaktır.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Başkent Üniversitesi İzmir Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Girişimsel Radyoloji bölümünde 2002-2016 yılları arasında, endovasküler yöntem ile tedavi edilen dokuz hastanın hastane onayı alındıktan sonra yaş, cinsiyet, semptom ve bulguları, SAPA oluşma nedeni, dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) bulguları, tedavi yöntemi, sonuç ve izlemleri geriye dönük olarak incelendi (Tablo-1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Hastaların Demografik Bulguları, Klinik Bilgileri ve Tedavi Protokolleri, Sonuç ve Takip Periyodu.

    Olguların başvuru anında rutin laboratuvar testleri, US ve kontrastlı BT incelemeleri yapıldı. Abdominal US ile solid abdominal organlardaki vasküler patolojiler saptanabilir fakat barsak lümenindeki gazlardan dolayı mezenterik ve retroperitoneal vasküler yapıların US ile değerlendirilmesi kısıtlanabilir. Bundan dolayı BT gibi kesitsel yöntemler tanın kesinleşmesini sağlar. Her iki inceleme yönteminde de, SAPA’da splenik arterde lokalize genişleme izlenmektedir. Hastların bu görüntüleme yöntemleri ile tanısı konulduktan sonra, tedavi amaçlı Girişimsel Radyoloji Bölümünde DSA incelemesi ve splenik arterin embolizasyonu yapıldı. Tüm hastalarda genel anjiyografik teknik kullanıldı ve femoral arter ile access sağlandı. Femoral artere introducer yerleştirildikten sonra çölyak arter 5F kıvrımlı veya ters kıvrımlı kateter ile (Cobra veya Simmons1; Cook Medical, Inc., Bloomington, IN) kateterize edildi. Splenik arter selektif kateterize edilmeden önce çölyak arteriyogramlar elde olundu ve bu şekilde dalağın kollateral besleyicileri (sol gastrik arter) kontrol edildi. Daha sonra aynı 5F kateter ile splenik arter kateterize edildi ve splenik arteriyogramlar elde olundu. Distal kateterizasyon için tüm hastalarda 2,7F Progreat mikrokateter (Terumo, Japan) sistemi kullanıldı. Dokuz hastanın 8'inde 0.018 inch ve 0.035 inch itilebilir platin mikrosarmal koiller (Boston Scientific), 1 hastada (olgu-8) greft kaplı stent (Advanta 12, USA) kullanıldı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Başkent Üniversitesi İzmir Araştırma ve Uygulama Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı, Girişimsel Radyoloji Bölümünde endovasküler tedavi gören dokuz (K/E: 3/6) hastanın yaş ortalamaları 44.8 (23-66 yaş) idi. Hastaların hepsinde gastrointestinal kanama bulunmaktaydı ve buna bağlı hipotansiyon ve taşikardi bulgusu saptandı (n=9, %100). Hastaların hemodinamik stabilizasyonu, işlem öncesinde ve sonrasında kan transfüzyonu ve intravenöz kolloid tedavi ile sağlandı. Beş travma hastasından bir tanesi kesici delici alet yaralanması (olgu-1, Şekil-1) diğer dört hasta ise künt travma sonucu yaralandığı saptanmıştı (olgu-4,5,6,7).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: a. 39 yaşında erkek hastada kesici-delici alet yaralanması sonrası BT incelemesinde splenik arterde pseudoanevrizma (ok), b,c. DSA görüntülerde splenik arter ve ven arası fistül ve splenik arterde pseudoanevrizma (ok), d. pseudoanevrizmanın koille emboliasyonu (ok).

    İki iyatrojenik splenik arter yaralanması olan hastalardan birinde distal pankreatektomi operasyonu sonrası splenik arterde psödoanevrizma (PA) gelişmiştir (olgu-2), diğerinde ise akut pankreatit sonrası gelişen psödokistin operasyonu (kistogastrostomi) sırasında gelişmiştir (olgu-8). İki hastada BT’de akut pankreatit sonrası splenik arterde PA olduğu anlaşılmıştı (olgu-3,9). Künt batın travması geçiren hastalardan (4 hasta) BT’de dalakta tip 4 laserasyon saptanan hasta (olgu- 4) hipotansiyon ve genel durum bozukluğu ile acil DSA incelemeye alındı. Splenik arterde kontrast ekstravazasyonu olduğu görülen hastaya splenik artere koiller ile embolizasyon işlemi uygulandı. Diğer bir künt travmalı 31 yaşındaki erkek hastada (olgu-7) BT’de dalakta laserasyon geliştiği görüldü ve aynı gün içinde hastanın DSA incelemesinde splenik arterdeki kontrast ekstravazasyonu koilleme yöntemi ile durduruldu. Olgu-8'de akut pankreatit sonrası gelişen psödokiste, kistogastrostomi işlemi uygulandıktan sonra karın ağrısı gelişmesi üzerine işlemden bir gün sonrasında çekilen kontrastlı BT'de splenik arterde PA izlendi. Bunun üzerine splenik artere kaplı stent takılarak PA’ya embolizasyon işlemi uygulandı. Batına künt travma sonrası gastrointestinal kanama ve hipotansiyon gelişen 25 yaşındaki kadın hastada (olgu-5) kontrastlı BT’de dalakta subkapsüler masif hematom olduğu görüldü. Aynı gün içinde yapılan DSA’da splenik arterdeki kontrast ekstravazasyonu tespit edildi ve splenik artere parent arter oklüzyonu (PAO) uygulandı. 58 yaşındaki erkek hastada (olgu-7) splenik arterde travma sonucu PA geliştiği ve PA lokalizasyonunda rüptür geliştiği saptandı. Acil koşullarda hastaya endovasküler olarak splenik artere PAO işlemi uygulandı. 56 yaşındaki erkek hastada (olgu-9) akut pankreatit tanısı sonrası tedaviye rağmen karın ağrısının geçmemesi üzerine çekilen kontrastlı BT’de splenik arterde PA izlendi. Hastaya PA tedavisine yönelik DSA işlemi gerçekleştirilirken PA'nın rüptüre olduğu görüldü ve splenik artere PAO işlemi uygulandı (olgu-9, Şekil-2). Hastaların takip süreleri başvuru tarihlerinin farklılığı nedeniyle 1 ay ile 14 yıl arasında değişmekteydi. Çalışmamızda sunduğumuz 7 hastada travma (n=5 primer travma + n=2 iyatrojenik) ve akut pankreatit (n=2) sonrası SAPA mevcuttu, hastaların 8 tanesi splenik arterin ve/veya PA'nın koilleme yöntemi ile embolizasyonu sonucu tedavi edilirken bir tanesi kaplı stent ile tedavi edilmiştir. Hastaların hastanede kalış süreleri 2-7 gün arasında değişmektedir. Hastalarda takip periyodunda (1 ay-14 yıl, hastaların başvuru süresine göre değişen oranlarda) komplikasyon gelişmemiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: a. 56 yaşında erkek hastada DSA görüntülerinde akut pankreatit sonrası gelişen pseudoanevrizma izlenmektedir (ok), b. DSA esnasında pseudoanevrizmada rüptür (ok) gelişti, c. koille embolizasyon ile tedavi edildi (ok).

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    PA arter duvarında yırtılma ve etrafında hematomun gelişmesi ile gerçek bir duvara sahip olmayan sadece intima ve media katmanları olan, rüptür riski yüksek; travma, cerrahi, endoskopik veya radyolojik girişimsel işlemler sonrası iyatrojenik, inflamatuvar veya enfeksiyöz nedenlerle oluşan lezyonlardır 6. Splenik arter viseral dolaşımda en sık PA gelişen arterdir 4,5. Klinik olarak splenik arter anevrizmasının aksine SAPA’lar sıklıkla semptomatiktir ve en sık bulgu karın ağrısıdır 7. Diğer semptomlar hematokezya, pankreatik kanala kanama ve hematemezdir 4. Semptomlar ile SAPA çapı arasında korelasyon izlenmemektedir. SAPA çapları literatürde ortalama 4.8 cm (17 cm’e dek değişen oranlarda) saptanmıştır 4. Tedavi edilmediği takdirde SAPA rüptür riski %37 ve rüptüre olduğunda mortalite riski ise %90 oranındadır 7,8. SAPA’ları rüptür riski nedeniyle ölümcül bir klinik tablodur. SAPA tanısı konulduktan sonra hastaların prognozu açısından erken tedavi gerekmektedir. Tedavi cerrahi ya da endovasküler yöntemlerle olabilir. Travma sonrası BT’de saptanan dalak yaralanmalarında son yıllarda hastalara yaklaşım değişmiştir. Özellikle splenektomi sonrası gelişen ve bazen ölümcül sonuçlar doğurabilen enfeksiyonlar nedeniyle hemodinamik açıdan stabil olan hastalarda cerrahi tedaviden kaçınılmaktadır, bu hastalarda dalağı koruyucu tedaviler ön plana çıkmıştır 9,10. Gerek hastanede kalış süresinin kısalığı gerekse güvenli bir yöntem olması nedeniyle endovasküler yöntemler tedavide iyi bir alternatiftir 4. Splenik PA'ların literatürde tercih edilen endovasküler tedavi yöntemleri; koil embolizasyonu veya teknik açıdan mümkünse ve vasküler anatomi izin veriyorsa lezyon boyunca stent-greft yerleştirilmesidir. Splenik dokunun kollateral dolaşımının iyi olmasından dolayı koil embolizasyonunda kullanılması gereken teknik distal ve proksimal embolizasyon tekniğidir (sandviç tekniği). Bu teknikte anevrizma boyunun distali ve proksimali koiller ile embolize edilmesi gerekir, bu şekilde PA kesesinin kollateral sirkülasyon ile dolması engellenir ve kese içindeki basınç düşürülerek kesenin tromboze olması sağlanır 11.

    Endovasküler tedavi uygulanan hastaların takibinde BT hem non-invaziv olması hem de komplikasyonları ve dalağın perfüzyonunu gösterebilmesi açısından tercih edilen yöntemdir 4.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Sonuç
    SAPA gibi hayatı tehdit eden durumlarda gerek dalağın korunması gerekse hastanede kalış süresinin kısa olması ve tekniğin güvenle uygulanabilir olması endovasküler tedaviyi bu hasta grubunda ilk seçenek yapmaktadır. Bu yaklaşımın geniş serili çalışmalarla ileriye yönelik olarak değerlendirilmesi gereklidir. Çıkar örtüşmesi: Bildirilmedi.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) McDermott VG, Shlansky-Goldberg R, Cope C. Endovascular management of splenic artery aneurysyms. Cardiovasc Intervent Radiol 1994;17(4):179-84.

    2) Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983;118(1):45-51.

    3) Guillon R, Garcier JM, Abergel A, et al. Management of splenic artery aneurysyms and false aneurysyms with endovascular treatment in 12 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26(3):256-60.

    4) Rebonato A, Maiettini D, Krokidis M, Graziosi L, Rossi M. Late migration of a covered stent into the stomach after repair of a splenic artery pseudoaneurysym. Radiology Case 2016;10(2):26-32.

    5) Rossi M, Rebonato A, Citone M, La Torre M, David V. Common hepatic artery aneurysm successfully treated with a celiac axis stent graft. Two years of follow up. Eur J Radiol Extra 2010;75(3):125-8.

    6) Ikeda O, Tamura Y, Nakasone Y, Iryou Y, Yamamshita Y, Kumamoto H. Nonoperative management of unruptured visceral artery aneurysms: Treatment by transcatheter coil embolization. J Vasc Surg 2008; 47:1212-9.

    7) Agrawal GA, Johnson PT, Fishman EK. Splenic artery aneurysyms and pseudoaneurysyms: Clinical distinctions and CT appearances. AJR 2007;188(4):992-9.

    8) LiPuma JP, Sachs PB, Sands MJ, Stuhlmiller S, Herbener TE. Angiography/interventional case of the day: Splenic artery pseudoaneurysm associated with pancreatitis. AJR 1997;169(1):262-3.

    9) Parihar ML, Kumar A, Gamanagatti S et al. Role of splenic artery embolization in management of traumatic splenic injuries: A prospective study. Indian J Surg 2013;75(5):361-7.

    10) Bessoud B, Denys A, Calmes JM et al. Nonoperative management of traumatic splenic injuries: Is there a role for proximal splenic artery embolization? AJR Am J Roentgenol 2006;186(3):779-85.

    11) Jesinger RA, Thoreson AA, Lamba R. Abdominal and pelvic aneurysyms and pseudoaneurysyms: Imaging review with clinical, radiologic, and treatment correlation. Radiographics 2013;33(3):E71-E96.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]