[ Ana Sayfa | Amaç ve Kapsam | Yayın Kurulu | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazım Kuralları | İletişim ]
2019, Cilt 58, Sayı 1, Sayfa(lar) 013-020
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
İnferior vena kava kollapsibilite indeksi (İVCCİ), pasif bacak kaldırma testi (PBKT), santral venöz basınç (CVP), laktat ve veno-arterial karbondioksit farkının (ΔpCO2) kritik yoğun bakım hastalarında korelasyonunun araştırılması
Murat Arslan1, Bedih Balkan1, Abdulkadir Yektaş2, Süleyman Sabaz1, Kübra Yıldırım1, Gülsüm Oya Hergünsel1
1Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
2Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Diyarbakır, Türkiye
Anahtar sözcükler: Veno-arterial karbondioksit farkı, laktat, inferior vena kava kollapsibilite indeksi, pasif bacak kaldırma testi, santral venöz basınç, hipovolemi
Özet
Amaç: Yoğun bakım ünitesinde yatan kritik hastalarda, hipovoleminin değerlendirmesi için kullandığımız inferior vena kava kollapsibilite indeksi (İVCCİ), santral venöz basınç (CVP), pasif bacak kaldırma testi (PBKT), laktat ve veno-arterial karbondioksit farkı (ΔpCO2) parametrelerinin birbiriyle korelasyonu ve ΔpCO2’in bu amaçla kullanılabilirliğini saptamak.

Gereç ve Yöntem: Hastalar supin-nötr pozisyondayken CVP ölçüldü. CVP’nin <8 mmHg değeri hipovolemi lehine değerlendirildi. Yine aynı pozisyonda ultrasonografi cihazının ekokardiyografi (ECHO) probu ile inferior vena kava (İVC) görüntülemesi yapılıp İVC hesaplandı, İVC’nin >%45 değeri hipovolemi lehine değerlendirildi. Hastaya nabız basınç kontrollü PBKT uygulanıp sistolik tansiyonda >%12 artış pozitif olarak kabul edildi. Daha sonra hastalardan eş zamanlı santral venöz ve arteriel kan gazı çalışılarak ΔpCO2 ve arteriyel laktat düzeyine bakıldı.

Bulgular: Çalışmamızda İVCCİ ve CVP arasında orta derecede negatif korelasyon (p=0,02), İVC ile PBKT arasında orta derecede bir pozitif korelasyon (p<0,001) saptanırken, İVCCİ ile laktat düzeyi arasında zayıf pozitif korelasyon saptandı (p=0,032). ΔpCO2 ile diğer parametreler arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı.

Sonuç: İVCCİ’nin, non-invaziv bir yöntem olması ve aynı zamanda CVP, PBKT ve laktatla istatistiksel olarak korele olması nedenleriyle intravasküler sıvı volümü değerlendirmesinde kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) takip edilen kritik hastalarda yeterli kardiyak debi (KD) ve yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanması için intravasküler volüm (İVV) miktarı yeterli düzeyde olmalıdır. YBܒye kabul edilen hastaların üçte birinin dolaşım şoku mevcuttur 1. Dolaşım şoku; hipovolemik, kardiyak, obstrüktif, vazomotor veya bunların kombinasyonuyla oluşabilir, sıklıkla çoklu organ yetmezliği ve yüksek mortalite ile birliktedir 2.

    Hipovolemik şok çeşitli cerrahi ve tıbbi hastalıklar sonucu ortaya çıkabilen acil tıbbi bir sendromdur. Hemoraji ve akut sıvı kayıpları nedeni ile görülebileceği gibi septik şok, nörojenik şok, anaflaktik şok gibi vasküler tonus kayıplarında da göreceli bir hipovolemi söz konusudur. Erken tanı konulup tedavi edilmesi, hücre hasarı ve ölümünü engelleme açısından çok önemlidir 3.

    İVV durumunun saptanması, bu volüm belli bir eşiğin altında ise sıvı verilmesi ve bunun KD’yi yükseltmesi kalbin Frank-Starling eğrisinde bulunduğu yere bağlıdır. Frank-Starling eğrisine göre İVV belli bir eşik değerin altına düştüğünde (eğrinin dikey kısmında) kalbin ön yükü (preload) azalır, kardiyak debi düşer ve doku perfüzyonunun azalması sonucunda doku oksijenizasyonu bozulur. Aynı şekilde Frank-Starling eğrisine göre vücutta aşırı sıvı yükünün olması (eğrinin yatay kısmı) da kardiyak disfonksiyon ve yüklenme bulgularına yol açarak mortaliteyi arttırır 4.

    Şok tanısı klinik, hemodinamik ve biyokimyasal belirteçlerin kombinasyonuna dayanır. Şoklu hastanın fizik muayenesinde yetersiz doku perfüzyonu bulguları mevcuttur. Bozulmuş doku perfüzyonunu değerlendirmek için plazma laktat düzeyi, miks venöz oksijen satürasyonu (ScvO2) ve veno-arteriel pCO2 farkı (ΔpCO2) gibi biyokimyasal belirteçler kullanılabilir. Düşük kan basıncının varlığı, şok tanısı için bir ön şart olmamalıdır, kompanse edici mekanizmalar vazokonstriksiyon yoluyla kan basıncını koruyabilir 2.

    Şokta hipotansiyonu düzeltmek için sıvı resüsitasyonu ve vazopresör desteğine sıklıkla ihtiyaç duyulur. Doku perfüzyonunu iyileştirmek amaçlı kardiyak ön yükü arttırma (sıvı) ve inotrop tedavinin yapılması gerekir.

    Kardiyak ön yük tahmini amaçlı santral venöz basınç (CVP) ve pulmoner arter oklüzyon basıncı gibi statik parametrelerin yanında, ekokardiyografik olarak endventriküler volümler ve inferior vena kava kollapsibilite indeksi (İVCCİ), İVC distansibilite indeksi (İVC), transpulmoner termodilüsyon yöntemi ile ölçüm ve pasif bacak kaldırma testi (PBKT) gibi dinamik parametreler de kullanılmaktadır 2.

    Biz bu çalışmada, YBܒde yatan, KD’si normal olan ve spontan solunumu olup, asiste invaziv mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda; Hipovolemi değerlendirmesinde kullanılan İVC, CVP, PBKT, laktat düzeyi ve ΔpCO2 arasında korelasyon olup olmadığını değerlendirmeyi, ΔpCO2’in hipovolemi tanısında kullanılabilirliğini ve serum laktat düzeyi ile korelasyonu olup olmadığını değerlendirmeyi ve vazopressör kullanımının; İVCCİ, CVP, PBKT, ΔpCO2 ve serum laktat düzeylerine etkisi olup olmadığını değerlendirmeyi amaçladık.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Prospektif, randomize ve gözlemsel olarak planlanan çalışma için T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi yerel etik komitesinden (Onay no: 2017-04-41) izin ve çalışma yapılan hastaların yakınlarından yazılı aydınlatılmış onam alındı. Çalışmaya alınacak olgu sayısı www.samplesize.net-correlation-sample-size sitesinde daha önceden yaptığımız 31 olguluk pilot çalışmada VCİCİ ve CVP değerleri arasındaki korelasyon hesaplamasında r=0,465 bulunup, r değeri kullanılarak alfa=0,050 (two tailed), beta=0,050 olarak kabul edildiğinde, power %95 olması için toplam örneklem hacmi 54 olarak hesaplandı.

    Bu çalışmaya, YBܒde yatan hastalardan rastgele seçilen, 18-90 yaş aralığında, spontan solunumu bulunup asiste invaziv mekanik ventilasyon uygulanan, Ramsey sedasyon skalası (RSS) 5-6 olan, sıvı açığı olup olmadığı bilinmeyen hastalar dahil edildi. Hastalar vazopressör kullanıp kullanmamasına göre iki gruba ayrıldı: Grup-1 vazopressör kullanmayan grup (n=30); Grup-2 vazopressör kullanan grup (n=24). Ayrıca bu hastaların yaş, KTA (kalp tepe atımı), SAB (sistolik arteriyel basınç), DAB (diastolik arteriyel basınç), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve vücut ısısı değerleri hastalar YBܒye yatar yatmaz sürekli olarak kaydedildi. Gruplar bu değerler açısından istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

    Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri:

    1. Ciddi kardiyak hastalığı olanlar (kardiyak patoloji, pulmoner hipertansiyon)
    2. İntra-abdominal basıncı >12 mmHg olan hastalar
    3. Obez hastalar (Vücut kitle indeksi >30 olanlar)
    4. VCİ görüntülenemeyen hastalar
    5. Hipotansif seyreden hastalar (1μg/kg/dk üzerinde noradrenalin infüzyonuna rağmen SAB<90 mmHg olanlar)
    6. Sinüs ritminde olmayan hastalar
    7. Vücut sıcaklığı >37.5 ºC olan hastalar
    8. Spontan solunumu olmayan hastalar
    9. PBKT yapılamayan kalça ameliyatlı ya da kalça protezi ameliyatı olmuş hastalar
    10. Arter kan gazında CO2 >60 mmHg olan hastalar
    11. APACHE II skorları 35 in altında olan hastalar.

    İşlem öncesi tüm hastaların demografik verileri ve yandaş hastalıkları kaydedildi.

    Hemodinamik monitörizasyon
    YBÜ'de yatan tüm hastalara rutin olarak uygulandığı şekilde supin pozisyonda Nihon Kohden BSM-9101K monitörü (Nihon Kohden Europe GmbH; Raiffeisenstrasse 10, D-61191 Rosbach, Germany) ile EKG, SpO2, intra-arteriyel kanülasyon ardından devamlı invaziv arteriyel basınç ölçümü, ciltten periferik vücut sıcaklığı takibi monitörizasyonu ve santral venöz kateter ile CVP monitorizasyonu yapıldı. Hastalara VCİ görüntülemesi amaçlı YBܒde kullanmakta olduğumuz GE Vivid e Ultrasonografi cihazı (United Medical Instrumenrs; 832 Jury Court, San Jose, California 95112) ile ECHO probu kullanılarak VCİ görüntülemesi yapıldı. Hastaların yaş, boy ve kiloları kaydedilerek vücut kitle indeksleri hesaplandı.

    CVP Ölçümü
    Hasta supin nötr pozisyona alındı. Nihon Kohen BSM-9101K monitörü ile CVP monitörizasyonu yapıldı ve santral kateterden yapılan tüm sıvı infüzyonu kesildi. Daha sonra hasta geçici olarak ventilatörden ayırıldı ve monitördeki basınç değeri mmHg olarak kaydedildi. Ölçülen CVP basınç değerinin <8 mmHg olması hipovolemi lehine değerlendirildi 5.

    VCİCİ Ölçümü
    Hastalar supin olarak nötr pozisyona alındı. Mekanik ventilatör PEEP değeri 5 cmH2O olarak ayarlandı. GE Vivid Ultrasonografi cihazının ECHO probuyla, subksifoid pencereden önce B-Modu ECHO ile out-plane olarak VCİ, aorta ve vertebra görüntülendi (Şekil-1). ECHO probu bulunduğu nokta değiştirilmeden saat yönü tersine çevrilerek VCİ in-plane pozisyonda görüntülendi (Şekil-2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Ultrasonografi cihazının ECHO probuyla, subksifoid pencereden B-Modu ECHO ile out-plane olarak VCİ, aorta ve vertebranın görüntülenmesi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: ECHO probu bulunduğu nokta değiştirilmeden saat yönü tersine çevrilerek VCİ’nin in-plane pozisyonda görüntülenmesi.

    VCİ’nin kalpten çıkışı ve hepatik ven görüntülenerek hepatik veni yaklaşık 1cm geçtikten sonraki kısma ECHO kürsorü yerleştirildi ve M-Mod ECHO açıldı. Birkaç soluk periyodu boyunca VCİ çapı izlendi ve ekran dondurularak VCİ çapının en dar olduğu ve en geniş olduğu yerlerden çap ölçümü yapıldı (Şekil-3).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 3: VCİ çapının en dar olduğu ve en geniş olduğu yerlerden yapılan çap ölçümü yapıldı.

    Her hastadan ayrı ayrı ekran çıktısı alındı. Her hasta için VCİ, VCİ=(Vmax–Vsub>min)/Vmax formül kullanılarak hesaplandı. VCİCİ’nin >%45 olması hipovolemi ile uyumlu olduğu şeklinde yorumlandı (6).

    Pasif Bacak Kaldırma Testi
    Hasta supin pozisyonda yatarken önce baş belden itibaren 45º yukarı kaldırıldı ve 2 dakika bu pozisyonda tutularak Nihon Kohden BSM-9101K monitöründeki SAB mmHg olarak kaydedildi. Daha sonra hasta tam tersine bacaklar belden itibaren 45º yukarı pozisyona alınarak 1 dakika sonra aynı şekilde monitördeki SAB mmHg olarak kaydedildi. Ölçülen SAB’de >%12’lik bir artış hipovolemi lehine değerlendirildi ve test pozitif kabul edildi (7).

    Veno-Arteriel pCO2 Farkı
    CVP, VCİCİ ve PBKT yapıldıktan sonra eş zamanlı olarak santral ven kateteri ve arteriyel kateterden iki ayrı kan örneği Rapidlab 1265 (Siemens; 22 Sawgrass Drive Bellport, NY 11713 USA) kan gazı analiz cihazında çalışıldı. Tüm hastaların veno-arteriyel pCO2 farkı hesaplandı. Veno-arteriel pCO2 değerleri arasında >6 mmHg fark olması hipovolemi lehine değerlendirildi (8).

    İstatistiksel analiz
    Tüm veriler SPSS for Windows 11.5 paket programı ile değerlendirildi. Verilerin normallik değerlendirmesi sample size Kolmogorov-Simirnov testi ile yapıldı. Normal dağılıma uyan veriler Independent-Samples t- testi ile karşılaştırıldı ve sonuçlar mean±SD olarak verildi. Kategorize veriler Kİ-Kare testiyle karşılaştırıldı ve sonuçlar ‘n’ olarak verildi. Gruplara ait veriler arasındaki ilişki korelasyon testiyle incelendi. Gruplar arasındaki ilişkinin derecesi Pearson korelasyon katsayısı (r) değerine göre belirlendi. Pearson korelasyon katsayısı (r) değerinin yorumu:

    1. r<0,2 ise çok zayıf ilişki ya da korelasyon yok
    2. 0,2-0,4 arasında ise zayıf korelasyon
    3. 0,4-0,6 arasında ise orta korelasyon
    4. 0,6-0,8 arasında ise yüksek korelasyon
    5. >0,8 ise çok yüksek korelasyon olduğu yorumu yapıldı.

    Gruplardaki VCİ, CVP, PBKT, laktat ve ΔpCO2 değerlerinin iki grupta farklılık gösterip göstermediği regresyon testinin Binary Logistik yöntemiyle değerlendirildi. Tüm değerlendirmelerde p<0.05 değeri için istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu kabul edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Bu çalışma, yaş ortalamaları 55,58±20,84 olan, 36’sı erkek, 18’i kadın olmak üzere toplam 54 hastada yapıldı. Hastaların yatış endikasyonları sırası ile 28’i travma, 15’i sepsis ve 11’i diğer nedenlerden (akut böbrek yetmezliği, diyabetik ketoasidoz, intoksikasyon) oluşmaktaydı.

    Vazopressör almayan ve alan hastalarda yaş, kalp tepe atımı (KTA), sistolik arteriyel basınç (SAB), diastolik arteriyel basınç (DAB), ısı ve SpO2 açısından yapılan istatistiksel karşılaştırmada; Grup-1 de sistolik tansiyon ve Grup-2 de KTA istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (Tablo-1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Gruplardaki Yaş, KTA, SAB, DAB, Isı ve Spo2 Değerlerinin Karşılaştırılması [Ortalama (±Standart Sapma)].

    Vazopressör almayan grup ile alan grup arasında CVP, İVC, ΔpCO2, PBKT pozitifliği ve laktat parametreleri açısından yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (Tablo-2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Gruplardaki CVP, İVC, Δpco2 ve Laktat Değerlerinin Karşılaştırılması [Ortalama (±Standart Sapma)].

    Hastaların ölçülen CVP, VCİ , ΔpCO2, PBKT pozitifliği ve laktat düzeyi arasındaki korelasyonunda (Tablo-3) CVP/ VCİCİ arasında orta derecede negatif korelasyon vardı ve aradaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı. VCİ/PBKT arasında orta derecede pozitif korelasyon vardı ve aradaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı. VCİCİ ve laktat düzeyi arasında orta derecede pozitif korelasyon vardı ve aralarındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı.

    Vazopressör almayan ve alan grupta ΔpCO2’in ≤6 ve >6 mmHg değerleri için yapılan istatistiksel karşılaştırmada vazopressör alan grupta ΔpCO2’in ≤6 mmHg olması arasında yüksek düzeyde anlamlı ilişki vardı (Tablo-4).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: CVP, VCİ, Δpco2, PBKT ve Laktat Düzeyleri Arasındaki Korelasyon.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 4: Gruplardaki Δpco2 Değeri 6 mmHg’ya Küçük-Eşit ve 6 mmHg’dan Büyük Olan Olguların Sıklığının Karşılaştırılması.

    Gruplardaki VCİ, PBKT, CVP, ΔpCO2 ve laktat değerlerinin gruplara olan özgüllük ve duyarlılıklarını belirlemek için yapılan Binary logistik regresyon analizinde R değerinin kurulan modelin %13,8’ini tahmin ettiğini gördük. Testin özgüllüğünün %75,9 ve duyarlılığının %54,5 olduğunu gördük. Yapılan Omnibus testiyle modelimizin bağımsız değişkenlerinin genel olarak gruplara olan yığılımının anlamsız olduğunu gördük (p>0,05).

    ΔpCO2 için p=0,043 olduğu görüldü ve B katsayısının ΔpCO2 için -0,162 olduğu görüldü. Bu durum ΔpCO2 Grup-1 dense Grup-2’ye yönelimli olduğu şeklinde yorumlandı. ΔpCO2 için Exp (B) değerinin 0.850 olduğu görüldü ve bu değerin 1’e yakın olması ΔpCO2 deki 1 birim artışın beklenen ΔpCO2 değerinde 1 birim artışa neden olacağı ve bunun ΔpCO2 deki artışın her iki grupta çok büyük bir anlam ifade etmediği şeklinde yorumlandı (Tablo-5). Yapılan ki-kare testiyle (Tablo-4) her ne kadar Grup-2 için ΔpCO2 in daha fazla sayıda >6 mmHg olması Grup-1’e göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek çıksa da, regresyon analiziyle ΔpCO2 in gruplardaki dağılımının istatistiksel olarak anlamlı farklılığının olmadığını gördük; ΔpCO2 değerlerinin her iki grubu belirlemede bir farkı yoktu.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 5: Gruplardaki VCİ, CVP, PBKT, Δpco2 ve Laktat Değerlerinin Regresyon Analiziyle Gruplara Göre Dağılımının Karşılaştırılması.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Yaptığımız bu çalışmada hastalarda yaş, KTA, SAB, DAB, SpO2 ve vücut ısısı açısından Grup-1 ve Grup-2 arasında istatistiksel fark olup olmadığına bakıldı. Grup-1’de SAB’yi ve Grup-2’de KTA’yı istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulduk. Fakat Grup-1 ile Grup-2 arasında VCİ, CVP, PBKT ve de laktat düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulamadık. Grup-1’de SAB’nin yüksek olması bu grubun vazopressör ihtiyacı olmadığını açıklarken, Grup-2’de KTA’nın yüksek olması vazopressör ihtiyacı olduğunu açıklamaktadır.

    Gui ve ark. 9, VCİ‘nin İVV değişimini erken saptamadaki etkinliği ile ilgili 2017 yılında 18 yaş ve üstü 145 gönüllü denekte yaptığı PBKT ile indüklenmiş VCİ’deki değişimi inceleyen araştırmalarında, PBKT ile indüklenmiş VCİ’nin İVV durumunun yeterliliğini öngörmek için yararlı olduğunu tespit etmişlerdir. VCİ’nin bireysel özelliklerle ilişkisi olmadığını, artmış IVV değerini saptamada duyarlılığının zayıf olduğunu bildirmişlerdir. PBKT sonrası deneklerin sadece %50,3'ünde VCİCİ azalması %10'dan fazla olmuştur. Bizim yaptığımız çalışmada da VCİCİ ile CVP arasında orta derecede negatif korelasyon, PBKT ile orta derecede pozitif korelasyon ve laktat ile zayıf derecede pozitif korelasyon saptandığı için İVV’nin değerlendirmesi amacı ile kullanımının yararlı olacağı görüşündeyiz.

    Airapetian ve ark. 6 2015 yılında spontan soluyan hastalarda VCİ‘nin sıvı yanıtlılığını ön görme değerlendirmesinde, 59 hasta üzerinde prospektif olarak yaptığı çalışmada, PBKT ve 500 ml salin infüzyonundan sonra 29 hastada sıvı yanıtlılığı (sıvı infüzyonu sonrası CO’da %10 artış) pozitif tespit edilmiştir. Sıvıya yanıtlı olanların, yanıt vermeyenlere göre daha düşük bir bazal IVCmin çap (11±5 mm, 14±5 mm, p=0,04) ve daha belirgin VCİ varyasyonları (IVCCİ: 35±16, 27±10, p=0,04) vardı. VCİ ve VCİmin'i kullanarak sıvı yanıtlılığının öngörüsü düşüktü. Şüpheli hipovolemisi olan ve spontan soluyan hastada, VCİ sıvı yanıtını tahmin etmez. Buna karşın, %42'den daha fazla bir VCİ, sıvı infüzyonundan sonraki CO'da bir artışı tahmin edebilir. Airapetian ve ark. 6 yaptığı bu çalışmada saptadığı şekilde şüpheli hipovolemisi olanlar (VCİCİ <%42)’da VCİ’nin duyarlılığı düşük olduğundan, bizim yaptığımız çalışmada VCİ >%45 olanlar ciddi hipovolemik kabul edildi.

    Ilyas ve ark. 5 2017 yılında kritik hastalığı bulunan YBܒdeki 100 hastada volüm durumunu tespit etmek için CVP, VCİ çapı ve VCİCİ arasındaki korelasyonu tespit amaçlı yaptığı bir çalışmada, ortalama CVP, 7,63±3,04 mmHg ve VCİCİ, 30,68±10,93 bulundu. Ortalama CVP ve VCİ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcut olup, CVP ve VCİ arasında güçlü bir negatif korelasyon bulundu. Aynı zamanda CVP ile maksimum ve minimum VCİ çapı arasında güçlü bir pozitif korelasyon tespit edildi. Yaptığımız çalışmada da VCİ ve CVP arasında istatistiksel olarak anlamlı olan orta derecede negatif korelasyon vardı.

    Thanakitcharu ve ark. (10) 2013 yılında yaptıkları 70 hastalık çalışmada (hastaların %64,3’ü entübe) CVP ile VCİCİ arasında korelasyon olduğunu gösterdiler. Çalışmamızda hastaların hepsi entübe ve spontan solunumları vardı. Biz de CVP ile VCİCİ arasında istatistiksel olarak anlamlı orta derecede negatif korelasyon olduğunu gördük.

    Santral venöz kateteri olmayan hastalarda non-invaziv bir yöntem olmasından dolayı ekokardiyografik İVCCİ görüntülemesinin CVP ölçümüne göre avantajlı olduğu bildirilmektedir 11. Yaptığımız çalışmada da VCİCİ ve CVP arasında istatistiksel olarak anlamlı orta derecede negatif bir korelasyon mevcut olup, ayrıca non-invaziv ve dinamik hemodinamik bir parametre olması nedeni ile VCİ, statik hemodinamik bir parametre olan ve invaziv bir işlem (santral ven kateterizasyonu) gerektiren CVP ölçümüne göre avantajlı bulunmuştur.

    Mesquida ve ark. 12 PBKT ile ilgili 2017 yılında yayınlanan derlemesinde, PBKT’nin sıvı yanıtlılığını değerlendirmek için uygulanması kolay ve güvenilir bir yöntem olduğu, ayrıca bu yöntemin diğer dinamik prediktif parametrelerin tutarlı olmadığı durumlarda, gereksiz hacim uygulamasını önlemek için geçerli bir alternatif oluşturduğu vurgulandı. Yaptığımız çalışmada da PBKT sıvı yanıtlılığını değerlendirmek amacıyla kullanıldı ve PBKT ile VCİ arasında istatistiksel olarak anlamlı orta derecede pozitif korelasyon olduğu görüldü. Fakat PBKT testi ve CVP arasında istatistiksel olarak anlamlı bir negatif korelasyon yoktu. Bu durum bize PBKT sırasında kalbe dönen kan volümünün VCİ’de VCİCİ’yi düşürecek kadar anlamlı olduğu, ancak süperior vena cava ve sağ atrium bileşiminde CVP’yi arttıracak kadar anlamlı olmadığını düşündürdü. Ayrıca statik bir parametre olan CVP, övolemik hastalarda geniş bir aralıkta ölçülebilmekte ve bu durum PBKT ile korelasyonda anlamsızlığa neden olabilmektedir. CVP diğer dinamik parametreler ve hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir.

    PBKT’ye bağlı nabız basınç değişiklileri her ne kadar CO değişikliği gibi güvenilirliği yüksek olmasa da sıvıya yanıtlılığı değerlendirmek için kullanılmaktadır. 2006 yılında Monnet ve ark. 7 nabız basınç kontrollü (sistolik kan basıncında >%12 artış) PBKT’nin sıvı yanıtlılığı tahmini ile ilgili yaptığı bir çalışmada duyarlılığı %60 ve özgüllüğü %85 öngörmektedir. Çalışmamızda da PBKT ile VCİCİ arasında istatistiksel olarak anlamlı olan orta derecede pozitif korelasyon vardı.

    Caibao ve ark. 13 biyoreaktans bazlı PBKT’nin hacim-cevap değerlendirmesi amaçlı 2017 yılında yayınlanan bir çalışmasında septik şoklu 50 yaşlı hastanın alındığı çalışmada tüm hastalara PBKT ve 250 ml salin solüsyonu ile sıvı yüklemesi yapılıp CO, CVP, KTA, SAB, DAB ve OAB parametrelerine bakıldı. Sıvıya yanıtlılık, sıvı infüzyonundan sonra CO’da >%10 artış olarak kabul edildi. 26 hasta sıvıya yanıtlı, 24 hasta yanıtsız bulundu. Sıvıya yanıtlı olanlarda, başlangıçtaki CO değeri ile birlikte SAB, DAB ve OAB açıkça arttı (p <0,05). CO’da ≥%10'luk artış, %86'lık bir duyarlılık ve %79'luk bir özgüllük ile hipovolemiyi öngördü. Biyoreaktans temelli PBKT, yaşlı septik şok hastalarının sıvıya yanıtlılığını öngörebilirken, CVP öngörememiştir. Çalışmamızda da hastalarda PBKT sonrası SAB’de >%12 artış sıvıya yanıtlı olarak kabul edildi. PBKT ile CVP arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon görülmedi.

    Arteriyel hipokseminin, düşük hemoglobin seviyelerinin, obstrüktif şokun ve septik şokun neden olduğu akut dolaşım yetmezlikli deney modellerinde, bölgesel mikrosirkülasyonun azalması, oksijen talebine göre azalmış oksijen sunumu gibi pek çok faktör laktat seviyelerinin artması ile karakterizedir 2. Yaptığımız çalışmada İVV değerlendirme parametrelerinin serum laktatı ile korelasyonuna bakıldı. VCİ ile laktat arasında istatistiksel olarak anlamlı olan zayıf bir pozitif korelasyon vardı (r=0,301, p=0,032). Fakat serum laktat düzeyi ile CVP ve PBKT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.

    Nguyen ve ark. 14 yaptıkları çalışmada, serum laktat seviye yüksekliğinin karmaşık etiyolojisi, makrovasküler dolaşımdan çok bölgesel veya total mikrovasküler dolaşım bozukluğu ve pek çok faktörden etkilenmesi nedeniyle İVV değerlendirme parametreleri ile kesin bir korelasyon beklenmediğini gördüler. Tedavi sonrası laktat düzeylerinde erken düşüş, global doku hipoksisinin çözümünü gösterir ve mortalitenin azalması ile ilişkilendirilir. Çalışmamızda VCİCİ ile laktat arasında istatistiksel olarak anlamlı zayıf pozitif korelasyon saptandı. Ancak laktatın diğer parametrelerle herhangi bir korelasyonu yoktu. Bu durum İVV eksikliğinde laktat klirensinin azalması nedeniyle, VCİCİ arttıkça laktat düzeyinin de arttığını düşündürdü.

    Çalışmamızda ΔPCO2 ile İVV göstergeleri olan VCİ, CVP ve PBKT arasında herhangi bir anlamlı ilişki saptanmadı. Daha önce bununla ilgili yapılmış bir araştırma olmamasına karşın, hipoperfüzyonun bir göstergesi olarak kabul edilen ΔPCO2 ile hipovolemi göstergelerinden olan VCİCi, CVP ve PBKT arasında herhangi bir ilişki saptanmaması beklenmedik bir durum değildi.

    Mecher ve ark. 8, 1990 yılında yapmış olduğu bir çalışmada, ΔpCO2’nin >6 mmHg olduğu septik şoklu hastalarda, ΔpCO2’in ≤6 mmHg olan hastalara kıyasla ortalama CO’nun anlamlı olarak düşük olduğunu gözlemlemişlerdi. İki alt grup arasında kan laktat düzeylerinde herhangi bir fark bulunamadı. İlginç bir şekilde, hacim genişlemesi, yalnızca ΔpCO2 seviyesinin yükseldiği hastalarda kardiyak çıktıda bir artışa bağlı olarak ΔpCO2’de bir azalma meydana getirdi. Dahası, hacim genişlemesi ile indüklenen CO değişiklikleri ΔpCO2’deki değişiklilerle (r=0,46; p<0,01) koreleydi. Yazarlar, septik şoklu hastalarda yükselmiş ΔpCO2’nin azalmış bir sistemik kan akımı ile ilişkili olduğu sonucuna vardılar. Bizim yaptığımız çalışmada derin hipotansiyonu olan hastalar (SAB <90 mmHg) dahil edilmediği için ΔpCO2 ile diğer İVV göstergesi olan parametreler arasında böyle bir korelasyon tespit edilememiş olabilir. Fakat bizim yaptığımız çalışmada vazopressör kullanan grupta ΔpCO2’i ≤6 olan hasta sayısının fazla olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ancak yapılan regresyon analizinde ise ΔpCO2’in gruplardaki dağılımının istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığı olmadığını gördük. Grup-2 de doku perfüzyonunun bir göstergesi olarak kabul edilen ΔpCO2 ≤6 olan hasta sayısının istatistiksel olarak anlamlı fazla olması vazopressör kullanımının doku perfüzyonunu iyileştirici etkisi olarak yorumlanabilir ancak regresyon analizinde ΔpCO2 değerlerinin gruplara dağılımında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanamadı.

    Deneysel ve klinik çalışmalar, ΔpCO2’nin doku hipoksisinin bir göstergesi olarak kullanılama-yacağına dair kanıtları desteklemekte ve periferik dokular tarafından oluşturulan toplam CO2’yi yıkamak için venöz kanın yeterliliğinin bir göstergesi olarak görülmektedir. CO2 çözünürlüğünün O2’nin yaklaşık 20 katı yüksek olması, iskemik dokulardan efferent damarlara yayılma özelliğinin olağanüstü olması onu hipoperfüzyonun son derece duyarlı bir göstergesi haline getirmektedir 15,16. Bu nedenle çalışmamızda ΔpCO2 ile doku hipoksisinin göstergelerinden biri olan laktat ve İVV göstergesi olan parametreler arasında herhangi bir korelasyon saptamadık.

    Laktat, şoka karşı son derece duyarlıdır ve klirensinin şok ve resüsitasyon durumunun yararlı bir göstergesi olduğu gösterilmiştir 17. Çalılşmamızda laktat ve VCİCİ arasında istatistiksel olarak anlamlı olan zayıf pozitif korelasyon görüldü. Bu durum bize İVV yeterliliğinde laktat klirensinde düzelme olacağını düşündürdü.

    Çalışmamızın bir sınırlılığı, hipovoleminin derecesini belirleyecek sınırları kendimizin belirlememiş olmasıdır. Daha önce yapılmış çalışmalarda belirlenen sınırları kıstas olarak aldık. Hem VCİCİ, hem de CVP ve arteriyel basınç kontrollü PBKT ile ilgili çalışmalarda bu parametrelerin hipovoleminin bir göstergesi olarak duyarlılıkları düşüktü, ancak ciddi hipovoleminin göstergesi olarak kullanılmaları önerilmekteydi. Biz sadece İVV parametreleri arasında korelasyon olup olmadığına ve ΔpCO2’nin İVV parametresi olup olamayacağına baktık. Bu parametrelere bakarken hastaların volüm durumlarını bilmiyorduk ve volüm durumlarını sınıflandırmadık. Grup-1 ile Grup-2’deki VCİ, CVP, PBKT, ΔpCO2 ve laktat değerlerinin karşılaştırılmasında örneklem hacminin önceden belirlenmemiş olması bizim için bir sınırlılıktır. Bu sınırlılıklar göz önüne alınarak yeni prospektif, randomize ve tek kör çalışmalara ihtiyaç vardır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Sonuç
    VCİCİ’nin CVP ile istatistiksel olarak anlamlı orta derecede negatif korelasyonu, PBKT ile istatistiksel olarak anlamlı orta derecede pozitif korelasyonu ve laktat ile istatistiksel olarak anlamlı zayıf derecede pozitif korelasyonu vardır. ΔpCO2 ile istatistiksel olarak anlamlı korelasyonu yoktur. Grup-2’de ΔpCO2 ≤6 olan hasta sayısı Grup-1’e göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek olarak bulunmuş ancak regresyon analizinde ΔpCO2 değerlerinin gruplara yığılımında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı görülmüştür. VCİ, CVP ve PBKT, İVV tahmininde kullanılabilir hemodinamik parametrelerdir. Laktat düzeyi hipovolemi varlığında klirensi azaldığı için yükselir ve bu durum VCİCİ ile istatistiksel olarak anlamlı zayıf pozitif korelasyona neden olur. ΔpCO2’in IVV tahmininde kullanılama-yacağını düşünüyoruz. ΔpCO2 doku perfüzyonunun bozulduğunun iyi bir göstergesidir. Vazopressör kullanımı sistolik tansiyonu arttırarak ΔpCO2 düzeyini düşürebilir. Volüm replasmanı ΔpCO2 klirensini arttırarak ΔpCO2 düzeyini düşürebilir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL. et al. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med 2006;34(3):589–597.

    2) Cecconi M, De Backer D, Antonelli M. et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014;40(12):1795–1815.

    3) Scerbo MH, Holcomb JB, Taub E. Et al. The trauma center is too late: Major limb trauma without a pre-hospital tourniquet has increased death from hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surge 2017;83(6):1165-1172.

    4) Marik PE, Linde-Zwirble WT, Bittner EA, Sahatilian J, Hansell D. Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of a large national database. Intensive Care Med 2017;43(5):625-632.

    5) Ilyas A, Ishtiaq W, Assad S, et al. Correlation of IVC Diameter and Collapsibility Index With Central Venous Pressure in the Assessment of Intravascular Volume in Critically Ill Patients. Cureus. 2017 Feb 12;9(2):e1025. doi: 10.7759/cureus.1025.

    6) Airapetian N, Maizel J, Alyamani O. et al. Does inferior vena cava respiratory variability predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients? Crit Care 2015 Nov 13;19:400. doi: 10.1186/s13054-015-1100-9.

    7) Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit care Med 2006;34(5):1402-7.

    8) Mecher CE, Rackow EC, Astiz ME, Weill MH. Venous hypercarbia associated with severe sepsis and systemic hypoperfusion. Crit Care Med 1990;18(6):585-589.

    9) Gui J, Yang Z, Ou B. et al. Is the Collapsibillity Index of the Inferior Vena Cava an Accurate Predictor for the Early Detection of Intravascular Volume Change? Shock 2017 Jun 27. doi: 10.1097/SHK.0000000000000932.

    10) Thanakitcharu P, Charoenwut M, Siriwiwatanakul N. Inferior Vena Cava Diameter and Collapsibility Index: A Practical Non-Invasive Evaluation of Intravascular Fluid Volume in Critically-Ill Patients. J Med Assoc Thai 2013;96(3):14-22.

    11) L.Vinced, editors. Annual Update İn İntensive Care and Emergency Medicine, 38th ISICEM International symposium on İntensive Care and Emergency Medicine;2017 March 20-23,Brussels, Belgium;Springer 2017.

    12) Mesquida J , Gruartmoner G , Ferrer R. Passive leg raising for assessment of volume responsiveness: a review. Curr Opin Crit Care 2017;23(3):237-243.

    13) Caibau Hu, Guolong Cai, Jing yan. Et al. Bioreactance-based passive leg raising test can predict fluid responsiveness in elderly patients with septic shock. J Emerg Crit Care Med 2017;1(7):1-6.

    14) Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP. et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:1637–1642.

    15) Mallat J, Lemyze M, Tronchon M, Vallet B, Thevenin D. Use of venous-to-arterial carbon dioxide tension difference to guide resuscitation therapy in septic shock. World J Crit Care Med 2016;5(1):47-56.

    16) Lamia B, Monnet X, Teboul JL. Meaning of arterio-venous PCO2 difference in circulatory shock. Minerva Anestesiol 2006;72(6):597-604.

    17) Johnson MC, Alarhayem A, Convertino V. et al. Comparison of compensatory reserve and arterial lactate as markers of shock and resuscitation. J Trauma Acute Care Surg 2017;83(4):603-608.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]