[ Ana Sayfa | Amaç ve Kapsam | Yayın Kurulu | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazım Kuralları | İletişim ]
2019, Cilt 58, Sayı 1, Sayfa(lar) 055-058
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Kronik tip a aort diseksiyonunun cerrahi tedavisinde erken dönem sonuçlar
Serkan Ertugay1, Anıl Apaydın1, Bora Baysal2
1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
2Biruni Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Türkiye
Anahtar sözcükler: Kronik aort diseksiyonu, aort replasmanı, strok, mortalite
Özet
Amaç: Akut tip A aort diseksiyonlarının yaklaşık %10’u, semptomların olmaması veya tanı konulamamasına bağlı olarak kronikleşmektedir. Bu hastalarda klinik gidiş, cerrahi strateji ve sonuçlar farklılıklar göstermektedir. Bu çalışmada amaç kronik tip A aort diseksiyonu nedeniyle opere edilen hastaların erken dönem sonuçlarını analiz etmektir.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 2001-2014 yılları arasında, kronik tip A aort diseksiyonu nedeniyle ameliyat edilen toplam 41 hastanın verileri retrospektif olarak analiz edildi. Bu hastaların 28’ i erkek (%68) ve yaş ortalaması 55,9±13 yıl idi. Hastaların öyküsünde en sık saptanan risk faktörleri hipertansiyon (%65), koroner arter hastalığı (%22) idi. Tüm hastaların 13 tanesinde (%31,7) geçirilmiş aort veya diğer kardiyak cerrahi öyküsü mevcuttu. Cerrahi insizyon olarak hastaların çoğunda (%95) median sternotomi uygulandı.

Bulgular: Cerrahi teknik olarak 20 hastaya basit tüp greft replasmanı, 15 hastada aort kökü kondüit greft replasmanı, 6 hastada total arkus replasmanı uygulandı. Beyin koruma stratejisi olarak derin hipotermik sirkülatuar arrest (%82,9), ve antegrad serebral perfüzyon (%17,1) uygulandı. Tüm hastalarda saptanan ortalama kardiyopulmoner by-pass süresi 210,1±67 dk, miyokard iskemi süresi ise 116,3±43 dk olarak saptandı. Ortalama serebral iskemi süresi 27,6±9 dakika olarak bulundu. Postoperatif 3 hastada reeksplorasyon gerektiren kanama, 5 hastada uzamış mekanik ventilatör desteği gerekmiştir. Hastaların ortalama yoğun bakım kalış süresi 4,1±5 gün iken hastanede kalış süresi 9,8±8 gün olarak bulundu. Bir hastada multipl embolilere bağlı kalıcı strok gelişti. Mortalite bir hastada (%2) görülmüş olup bu hastada ölüm nedeni embolik strok olarak kaydedilmiştir.

Sonuç: Kronik tip A aort diseksiyonlu hastaların cerrahi tedavisinde düşük mortalite oranı uygun strateji ile sağlanabilir. Strok en önemli mortalite nedeni olarak göze çarpmaktadır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Akut tip A aort diseksiyonu (AAAD), hayatı tehdit eden ciddi bir aort hastalığıdır. Bu hastaların %40’ı akut safhada hastaneye ulaşamadan kaybedilirken, hastaneye ulaşan hastalarda saatlik mortalite riski %1, operatif mortalite riski ise %10-25 arasındadır 1,2. Rüptür, ciddi aort yetmezliği ve malperfüzyon nedeniyle mutlaka acil cerrahi onarım gereklidir.

    Akut safhada semptom olmaması, hastanın normotansif olması ve küçük merkezlere başvurma gibi nedenlerden dolayı tanı konulamayan hastalarda aort patolojisi kronikleşebilir 3. Ancak akut safhadan kronik safhaya geçme oranı sadece %10’dur 4. Bunun yanında kronik tip A aort diseksiyonu (KAAD) gelişen olguların üçte birinde geçirilmiş kardiyak cerrahi öyküsü saptanmaktadır 4. Aort diseksiyonu geliştiği ilk 14 günden sonra mortalite riski düşmekte, bu günden sonra kronik diseksiyon olarak tanımlanmaktadır 5. KAAD gelişen hastalarda başvuru şekli, aort patolojisi ve cerrahi sonuçlar farklılıklar gösterir 2. Bu hastalarda cerrahi tedavi gerekliliği hastanın semptomlarına, asendan aortanın çapına ve aort yetmezliğinin ciddiyetine bağlıdır.

    Bu çalışmadaki amaç, kliniğimizde kronik tip A aort diseksiyonu nedeniyle ameliyat edilen hastaların erken dönem sonuçlarının analiz edilmesidir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Çalışmaya 2001-2014 yılları arasında, kronik tip A aort diseksiyonu nedeniyle ameliyat edilen toplam 41 hasta dâhil edilmiştir. Hasta verileri retrospektif olarak, dosya tarama metodu ve aort cerrahisi veri bankasından elde edildi. Bu hastaların 28’ i erkek (%68) ve yaş ortalaması 55,9±13 yıl idi. Hastaların başvurularında en sık semptomlar göğüs ağrısı ve nefes darlığı olarak saptandı. Hastaların öyküsünde en sık saptanan risk faktörleri hipertansiyon (%65), koroner arter hastalığı (%22) idi. Tüm hastaların 13 tanesinde (%31,7) geçirilmiş aort veya diğer kardiyak cerrahi öyküsü mevcuttu.

    Cerrahi insizyon olarak hastaların çoğunda median sternotomi, sadece 2 hastada bilateral anterior torakotomi (Clamshell) uygulandı. Kardiyopulmoner bypass için seçilecek arter kanülasyon yerine detaylı bilgisayarlı tomografi değerlendirmeleri neticesinde karar verildi ve sıklıkla femoral arter ile sağ subklaviyan artere yerleştirildi (Şekil-1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Kardiyak cerrahi sonrası gelişen kronik tip A aort diseksiyonunun gösteren 3 kesitte bilgisayarlı tomografi görüntüleri. A. Aort kökü seviyesi. B. Pulmoner arter bifurkasyon seviyesi. Bu kesitte aortanın en geniş çapı 60 mm. C. Asendan aorta distali, diseksiyon flebi kaybolmaktadır.

    Miyokard koruması için hastaların hepsinde antegrad kardiyoplejiye ek olarak retrograd kan kardiyoplejisi kullanıldı. Derin hipotermik sirkülatuar arrest uygulanan hastalarda vücut ısısı 15-18ºC arasına kadar düşürüldü. Isınma ve soğuma sırasında alfa stat ile asit-baz dengesi sağlandı. Preoperatif ve bazı operatif özelikler Tablo-1’de verilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Preoperatif Hasta Özellikleri.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Cerrahi teknik olarak 20 hastada asendan aort, 15 hastada aort kökü, 6 hastada arkus aorta replasmanı uygulandı. Perfüzyon stratejisi olarak derin hipotermik sirkülatuar arrest (34 hasta, %82,9) ve antegrad serebral perfüzyon (7 hasta, %17,1) uygulandı. Tüm hastalarda saptanan ortalama kardiyopulmoner by-pass süresi 210,1±67 dk, miyokard iskemi süresi ise 116,3±43 dk olarak saptandı. Ortalama serebral iskemi süresi 27,6±9 dk olarak bulundu.

    Postoperatif komplikasyon olarak 3 hastada reeksplorasyon gerektiren kanama, 2 hastada diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, 5 hastada uzamış mekanik ventilatör desteği saptandı. İki hastada 10 ünite üzeri eritrosit süspansiyonu transfüze edilmiş olup, 3 hastada hiç transfüzyon yapılmamıştır. Hastaların ortalama yoğun bakım kalış süresi 4,1±5 gün ve hastanede kalış süresi 9,8±8 gün olarak bulundu. Nörolojik olaylara bakıldığı zaman 6 hastada (%15) geçici nörolojik disfonksiyon gözlenirken, bir hastada multipl emboliye bağlı strok gelişti. Mortalite bir hastada (%2) görülmüş olup bu hastada ölüm nedeni embolik strok olarak kaydedilmiştir. İntraoperatif bulgular ve postoperatif komplikasyonlar Tablo-2’de verilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Postoperatif Cerrahi Özellikler ile Komplikasyonlar.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    AAAD gelişen hastaların %90’ı akut dönemde cerrahi tedavi almaktadırlar. Bu nedenle KAAD olguları daha nadir görülmekte, araştırmalarda olgu sayıları daha kısıtlı olarak yer almaktadır. Bunun yanında aort diseksiyonunun akut safhada stabil kalmasını, bu sayede kronikleşmesini sağlayan fizyolojik ve patolojik süreçler farklıdır. Asemptomatik halde kronikleşen diseksiyon olguların yaklaşık yarısında geçirilmiş kardiyak cerrahi öyküsü saptanmaktadır. Bu hastaların ağrı duymamasının nedeni olarak önceki operasyona bağlı kardiyak denervasyon gösterilmektedir 4. Bunun yanında yapışıklıklara bağlı olarak bu hastalarda klinik durum daha gürültüsüz seyredebilir. Bu bulgulara paralel olarak, KAAD saptanan hastalarda bikuspid aort kapak hastalığı, asendan aortaya sınırlı tutulum, daha iyi fonksiyonel kapasite, daha ileri aort kapak yetmezliği ve daha sık aort kökü tutulumu gözlenir 1,4. Bununla birlikte postoperatif morbidite (strok, böbrek yetmezliği, uzamış ventilatör desteği) ve mortalite daha düşüktür 2.

    Peterss ve ark. 3 çalışmasında, Tip A aort diseksiyonu olgularının akut safhadan kronik safhaya geçiş süresinde aort dokusu mikroskobik olarak incelenmiş ve intimal flepte, media tabakasında ve adventisyada bazı histolojik değişiklikler saptanmıştır. Bu değişiklikler elastin fragmantasyonunda, medial nekroziste ve fibroziste artış şeklindedir. Aort duvarındaki bu değişiklikler sayesinde, dokular cerrahi sırasında anastomoza daha dayanıklı hale gelir ve cerrahi sonrası kanama ve yırtılma gibi komplikasyonların önlenmesini sağlar. Bu durum KAAD nedeni ile opere edilen hastaların postoperatif sonuçlarının analiz edildiği çalışmalara yansımıştır 2,6.

    KAAD hastalarında cerrahi tedaviye karar vermede en önemli kriterler aort çapı ve aort yetmezliğinin derecesidir. Cerrahi strateji ise aortadaki hastalığın yaygınlığına bağlıdır. Olguların neredeyse tamamında açık cerrahi onarım uygulanırken, sadece asendan aortaya sınırlı, koroner arterleri ve arkus dallarını içermeyen lezyonlarda nadiren endovasküler stent implantasyonu uygulanabilir 7. Aort kökü ve arkus aortanın tutulmadığı olgularda basit tüp greft replasmanı uygulanabilir. Bizim çalışmamızda da literatür ile benzer şekilde en sık uygulanan cerrahi teknik tüp greft replasmanı (20 hasta, %48) olarak saptandı. KAAD olgularında akut olgulara göre aort kökünde genişleme daha fazla olmakta, asimetrik genişlemeye bağlı olarak aort kapak lifletlerinde koaptasyon kusuru daha fazla görülmektedir. Bu nedenle KAAD cerrahisinde kapak koruması daha az sıklıkta uygulanabilmektedir 4. Aort kökü tutulumlarında kapak koruyucu kök replasmanı veya kapaklı kondüit greft replasmanı uygulanabilir. Çalışmaya dâhil edilen hastalarda, aort kökü dilatasyonu ve ciddi aort kapak yetmezliği bulunması durumunda modifiye Bentall operasyonu uygulanırken, koroner butonlarının serbestleştirilemediği redo operasyonlarda Cabrol tekniği uygulanmıştır.

    Uygulanacak operasyon sırasında kritik nokta serebral korumayı içeren perfüzyon stratejisidir. Bu amaçla en sık uygulanan teknik derin hipotermik sirkülatuar arrest (DHSA) altında distal anastomozun açık yapılmasıdır. Bunun yanında retrograd veya antegrad serebral perfüzyon yardımı ile daha uzun sürede, güvenli serebral koruma ile distal anastomoz uygulanabilir. Arkus aorta replasmanı uygulanacak olgularda, serebral iskemi süresi 30 dk’yı aşacak ise, ek serebral koruma metodu gerekli olmakta, günümüzde bunun için en çok tercih edilen yol antegrad serebral perfüzyon tekniği olarak gösterilmektedir 8. Günümüzde ılımlı hipotermi altında (24-26°C), devamlı antegrad serebral perfüzyon ile anastomoz yapılmasının inme riskini artırmadığı saptanmıştır 9-11. Selektif antegrad serebral perfüzyon uygulanacak hastalarda arteriyel kanülasyon yeri önem arz eder. Bu amaçla sıklıkla sağ subklavien arter, greft yardımıyla trunkus brakiosefalikus ve sağ karotid arter kullanılabilir. Ayrıca arkus aorta içinden özel balonlu kanüller vasıtasıyla serebral perfüzyon sağlanabilir. Bizim çalışmamıza dâhil edilen hastalarda en sık kullanılan metod DHSA altında distal anastomoz uygulanmasıdır. Bu hastalarda serebral iskemi süresi ortalama 27 dk saptanmıştır. Bu sürenin strok riski açısından güvenli aralıkta olduğu söylenebilir (12). Bunun yanında total arkus replasmanı yapılan olgularda subklavien kanül yoluyla veya greft yardımıyla antegrad serebral perfüzyon uygulanmıştır. Tüm hastalarda kalıcı strok oranı %2,5 olup, seçilen serebral koruma yöntemlerinin güvenli olduğunu gösterebilir. Bunun yanında tüm distal anastomozlar açık şekilde yapılmıştır. Bu sayede kronikleşen diseksiyon flepi, ulaşılabilen en uç kısma kadar kesilerek fenestrasyon uygulanmış, distal aortada tek lümen oluşturulmuştur.

    Çalışmamızda mortalite oranı %2 saptanmış olup KAAD nedeniyle cerrahi uygulanmış diğer hasta serileriyle karşılaştırıldığında bu oranın düşük olduğu söylenebilir 4. Mortalitenin düşük olması, olguların çoğunlukla elektif olarak operasyona alınmasına, preoperatif klinik durumlarının stabil olmasına, risk faktörlerinin kontrol altına alınmasına ve kanülasyon yerinin bilgisayarlı tomografi ile detaylı değerlendirilerek karar verilmesine bağlanabilir.

    Çalışmamızın retrospektif olarak tasarlanmış olması ve olgu sayısının kısıtlı olması zayıf yönü olarak görülmektedir. Ancak, güncel literatürde KAAD hastaları içeren serilerde de hasta sayısı sınırlıdır. Bununla birlikte hastalarda ortaya çıkan postoperatif olayların sıklığının az olması istatistiksel analizleri mümkün kılmadığı için risk faktörü analizi yapılamamıştır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Sonuç
    Kronik tip A aort diseksiyonu akut forma göre daha nadir görülmektedir. Cerrahi tedavisinde düşük mortalite oranı doğru operasyon ve perfüzyon stratejisi ile sağlanabilir. İnme, halen en önemli mortalite nedeni olarak görülmektedir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Hynes CF, Greenberg MD, Sarin S, Trachiotis GD. Chronic type A aortic dissection: Two cases and a review of current management strategies. Aorta (Stamford) 2016;4(1):16-21.

    2) Cabasa A, Pochettino A. Surgical management and outcomes of type A dissection: The Mayo Clinic experience. Ann Cardiothorac Surg 2016; 5(4):296-309.

    3) Peterss S, Mansour AM, Ross JA, et al. Changing pathology of the thoracic aorta from acute to chronic dissection: Literature review and insights. J Am Coll Cardiol 2016;68(10):1054-65.

    4) Rylski B, Milewski RK, Bavaria JE, et al. Outcomes of surgery for chronic type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 2015;99(1):88-93.

    5) Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr. Dissecting aneurysm of the aorta: A review of 505 cases. Medicine (Baltimore) 1958;37(3):217-79.

    6) Yuan Q, Yu H, Karmacharya U, et al. Comparison of chronic type A aortic dissection with acute type A dissection of short-term and long-term survival rate. Int J Cardiol 2014;175(2):363-5.

    7) Roselli EE, Idrees J, Greenberg RK, Johnston DR, Lytle BW. Endovascular stent grafting for ascending aorta repair in high-risk patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149(1):144-51.

    8) Harky A, Fok M, Bashir M, Estrera AL. Brain protection in aortic arch aneurysm: Antegrade or retrograde? Gen Thorac Cardiovasc Surg 2018;3. doi: 10.1007/s11748-017-0879-5. [Epub ahead of print]

    9) Urbanski PP, Lenos A, Bougioukakis P, Neophytou I, Zacher M, Diegeler A. Mild-to-moderate hypothermia in aortic arch surgery using circulatory arrest: A change of paradigm? Eur J Cardiothoracic Surg 2012; 41(1):185-91.

    10) Keeling WB, Tian DH, Leshnower BG. Safety of moderate hypothermia with antegrade cerebral perfusion in total aortic arch replacement. Ann Thorac Surg 2018;105(1):54-61.

    11) Tian DH, Wan B, Bannon PG, et al. A meta-analysis of deep hypothermic circulatory arrest versus moderate hypothermic circulatory arrest with selective antegrade cerebral perfusion. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(2):148-58.

    12) Kouchoukos NT. Straight deep hypothermic circulatory arrest for aortic arch surgery: Going the way of the dinosaurs? J Thorac Cardiovasc Surg 2017;154(6):1840-1.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]