[ Ana Sayfa | Amaç ve Kapsam | Yayın Kurulu | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazım Kuralları | İletişim ]
2019, Cilt 58, Sayı 1, Sayfa(lar) 064-067
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Adrenokortikal karsinom: Tek merkez deneyimi
Burcu Çakar, Pınar Gürsoy
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi, İzmir, Türkiye
Anahtar sözcükler: Adrenokortikal kanser, adrenal, mitotan
Özet
Amaç: Adrenokortikal kanserler nadir görülen bir kanser türüdür. Prognozları sitotoksik kemoterapilere rağmen oldukça kötüdür. Primer tedavi cerrahi olup, cerrahi sonrası nüks sıktır. Nüks eden olgularda daha kısa sağkalım izlenmektedir. Cerrahi sonrası adjuvan tedavi yüksek riskli değerlendirilen vakalarda uygulanmaktadır. İnoperabl ya da metastatik hastalarda sitotoksik kemoterapi yapılabilir. Çalışmamızın amacı, nadir görülen bu hastalık grubunda merkez deneyimlerimizi paylaşmaktır.

Gereç ve Yöntem: Ege Üniversitesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesine 2010-2018 yılları arasında adrenokortikal kanser (AKK) tanısı ile başvuran hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, adjuvan ve metastatik tedavi seçenekleri ve sağkalım süreleri değerlendirildi.

Bulgular: AKK tanısı ile bölümümüze başvuran 11 hasta mevcuttu. Hastalarımızın medyan yaşı 44 (31-69) idi. Tanı esnasında 3 hastada metastaz mevcuttu. Metastazı olmayan 8 hastanın 5’inde adjuvan kemoterapi tedavisi uygulanmıştı. Tüm grupta medyan genel sağkalım (OS) 30,2 ay (%95 CI 7,9-52,4) idi. Lokal hastalıkta metastatik hastalığa göre medyan OS istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (sırasıyla lokal hastalık medyan OS 48,5, metastatik hastalık medyan OS 11,3; p=0,02). Adjuvan kemoterapi alan ve almayan hastalarda sırasıyla medyan OS 48,5 ve 9 ay olmakla birlikte, hasta kollarının sayısının çok az olması nedeniyle istatistiksel açıdan anlamlı olarak değerlendirilemedi.

Sonuç: AKK tanısı ile izlenen hastalarımızda adjuvan tedavi alan hastalarda almayanlara göre daha iyi OS eğilimi görüldü. Mevcut bulgular prospektif çok merkezli çalışmalar ile doğrulanmadıkça tedavi yaklaşımlarını değiştirmeyecektir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Adrenal kortikal karsinom (AKK), yılda milyonda 0,5-2 gibi bir oranda nadir görülen, adrenal bezin korteksinden köken alan tümörlerdir 1. Yaş açısından çocukluk çağı ve 4-5. dekatta olmak üzere bimodal dağılım göstermektedir. Kadınlarda erkeklere göre 1,5 kat daha sık izlenir 2. Çoğu sporadik olmakla birlikte LiFraumeni sendromu, Beckwith-Wiedeman sendromu, multipl endokrin neoplazi Tip 1, familyal polipozis koli sendromu gibi herediter sendromların bir parçasını oluşturabilmektedir 3. Beş yıllık sağkalım erken evre hastalıkta yaklaşık %45-60, ileri evre hastalıkta %10-15 civarında saptanmıştır. Hastaların bir kısmı hormon salınımına bağlı, bir kısmı da kitle etkisine ait semptomlarla başvurur. En sık glukokortikoid hormonu fazlalığıyla ilgili klinik şikâyetler görülür. Ancak karın ağrısı, bulantı, kusma gibi kitle etkisine ait semptomlarda görülebilir. Tanı için BT, MR kullanıldığı gibi son yıllarda pozitron emisyon tomografi (PET) de tercih edilebilmektedir 4. Kesin tanı için histopatolojik inceleme gereklidir.

    Erken evre AKK’de primer tedavi cerrahidir 5. Bugün için hala altın standart transperitoneal adrenalektomi olmakla beraber seçilmiş vakalarda laparaskopik yöntem de uygulanabilir 6. Rutin olarak lenfadenektomi önerilmemektedir. Cerrahi rezeksiyon sonrası özellikle cerrahi sınır durumu en önemli prognostik faktörü oluşturmaktadır. Cerrahi tedavi sonrası adjuvan tedavi eğer evre-III ise, tam rezeksiyon uygulanamamışsa ve Ki-67 >%10 üzerinde ise düşünülebilir. Adjuvan tedavi için en sık kullanılan ajan mitotan olup tedavide optimal bir süre olmamakla beraber en az 2 yıl kullanım önerilmektedir 7-8. Cerrahi rezeksiyon yapılamayan veya metastatik AKK’li hastalarda en çok kullanılan sitotoksik tedavi rejimi etoposid, doksorubisin, cisplatin ve mitotanı içeren EDP-M rejimidir. Hastaların dörtlü kombinasyon rejimini tolere edemeyeceği düşünülürse cisplatin-mitotan da bir alternatif olabilir. Faz III First International Randomized Trial in Locally Advanced and Metastatic Adrenocortical Carcinoma Treatment (FIRM-ACT) çalışmasında EDPM rejimi ile genel sağkalım 14,8 ay, progresyonsuz sağkalım ise 17,1 ay olarak saptanmıştır 9.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesine 2010-2018 yılları arasında AKK tanısı ile başvuran hastaların dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalarda tanı yaşı, cerrahi uygulanma durumu, adjuvan ya da sistemik tedavi kayıtları ve sağkalım durumları gözden geçirildi. Sürekli değişkenler medyan ve aralık, kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak özetlendi. Progresyonsuz sağkalım (PFS), metastatik hastalıkta tedavi başlangıcı ile progresyon arasındaki süre olarak; genel sağkalım (OS), hastalığın tanısı ile ölüm arasındaki süre olarak tanımlandı. Gruplar arasındaki sağkalım log-rank testi ile karşılaştırıldı. Elde edilen bilgilerin değerlendirilmesi için SPSS 22 for Windows bilgisayar programı, sağkalım süresi analizi için de Kaplan-Meier metodu kullanıldı.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Hasta özellikleri
    Toplam 11 hasta tanımlandı. Hastaların 3’ünde tanı anında metastatik hastalık mevcuttu, 8’inde evre-II hastalık saptandı (Tablo-1). Hastaların medyan yaşı 44 (31-69) olup 7’si kadındı. Beş hasta asemptomatik iken 3 hastada karın ağrısı ve şişlik, 1 hastada kilo kaybı mevcuttu. On bir hastanın 3’ünde adrenal korteks hormonları yüksek saptandı. Bir hastada noradenalin düzeyi yüksek iken, diğer iki hastada dehidroepiandes-teron (DHEA-S) düzeyi yüksek bulundu. Bütün hastaların ECOG performansları 0-1 idi. Metastatik hastalardan birinde akciğer ve karaciğer metastazı diğer iki hastada ise izole karaciğer metastazı mevcuttu.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Adrenokortikal Kanser Hasta Özellikleri.

    Tedavi ve takip
    Metastatik hastalık bulunmayan 8 hastaya lenfadenektomi yapılmaksızın transperitoneal adrenalektomi uygulandı ve hepsinde cerrahi sınır tümörsüz olarak değerlendirildi. Ki-67 düzeyleri ve tümör boyutu incelenen hastaların 5’ine adjuvan tedavi olarak mitotan uygulandı.

    Adjuvan tedavi alan hastalardan sadece 2’sinde nüks ya da metastaz gelişmedi, diğer 6 hastada ise adjuvan tedavi sonrası nüks gelişti ve bunlardan 4’üne rerezek-siyon uygulandı. Metastatik hastalık gelişen 6 hastanın 5’ine 1.hat tedavi olarak etoposid, doksorubisin, sisplatin (EDP) içeren rejim uygulandı, 1 hasta genel durumunda hızlı bozulma nedeniyle tedavi başlanmadan kaybedildi.

    İlk hatta farklı tedavi rejimleri ile tedavi edilen de novo metastatik 3 hasta takipte progresyon nedeniyle kaybedildi. Sadece 1 hasta 2.hat kemoterapi (KT) tedavisi aldı, diğer hastalarda ek sistemik tedavi uygulanamadı.

    Tüm grupta medyan OS 30.2 ay (%95 CI 7,9-52,4) idi (Şekil-1). Lokal hastalıkta metastatik hastalığa göre medyan OS istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (sırasıyla lokal hastalık medyan OS:48.5, metastatik hastalık medyan OS: 11,3, p=0,02) (Şekil-2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Tüm hasta grubunda genel sağkalım.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Lokal ve metastatik hastalıkta genel sağkalım

    Tüm hasta grubunda medyan PFS 4.1ay (CI %0,8-7,3) izlendi. Lokal hastalık sonrası progrese olanlarda medyan PFS [3,5 ay (CI %0,6-2,3)], de novo metastatik hastalardan [6,8 ay (CI %0-15)] görece kötü olmakla birlikte istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Adjuvan KT almayan 3 hastanın 2’sinin; KT alan 5 hastanın 3’ünün takipte hastalık progresyonu ile kaybedildiği görüldü. Adjuvan KT alan ve almayan hastalarda sırasıyla medyan OS 9 ve 48,5 ay olmakla birlikte, hasta kollarının sayısının çok az olması nedeniyle istatistiksel açıdan anlamlı olarak değerlendirilmedi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    AKK nadir görülen bir kanser türüdür 1. Cerrahi tedavi küratif olsa dahi 5 yıllık yaşam süreleri evre I,II, III ve IV’de sırayla %66, %58, %24 ve %0 olarak saptanmıştır. Adjuvan tedavi ve metastatik hastalıktaki sistemik tedavi seçeneklerinde de başarı oranları düşüktür. Hastaların %60 kadarında adrenal steroid hormon salınımının neden olduğu klinik semptomlar görülmektedir 1,10 Kliniğimize başvuran AKK’li hastalarda literatürden farklı olarak daha az sıklıkla endokrin semptomlar izlenmiştir. Hastaların %44’ünde glukokortikoid artışına bağlı aydede yüzü, hirşutizm ve hipertansiyon gibi şikâyetler ile başvuru görülmüştür. En sık metastaz yeri literatürle uyumlu olarak karaciğer ve akciğer olarak bulunmuştur. AKK’lerin primer tedavisi cerrahidir. Tanı anında metastatik bile olsa eğer tümör ve metastazın %90’dan fazlası çıkarılabiliyorsa rezeksiyon düşünülebilir. Cerrahi sonrasında adjuvan tedaviyle ilgili çalışmalar sınırlı olmakla halen hasta alımı devam eden Efficacy of Adjuvant Mitotane Treatment (ADIUVO) çalışmasında özellikle düşük-orta riskli hastalar, Ki67 <%10 hastalarda 2 yıl adjuvan mitotan çalışması değerlendirilmektedir 11.

    Adjuvan tedavideki önemli kısıtlılıklardan birisi de ilaca bağlı yan etki sıklığının yüksek olması ve intolerans nedeniyle etkin doza hastaların bir kısmında ulaşılamamasıdır. Hastalarda 1,5 g/gün başlanarak, 4-6 gün içinde 6 g/gün dozuna ulaşılması ve kan mitotan düzeylerinin her 4-6 haftada bir ölçülerek 14-20 mg/dL düzeyinde olması hedeflenmelidir 12.

    Nonmetastatik hastalarımızın tamamında tam rezeksiyon uygulanmış, Ki-67 değeri %10 üzerinde olan hastalar yüksek riskli kabul edilerek 8 hastadan 5’ine adjuvan KT verilmiştir. Adjuvan RT, sadece cerrahi sınır pozitifliği durumunda değerlendirildiğinden hiçbir hastaya RT endikasyonu konmamıştır 13.

    Metastatik AKK için sınırlı sayıda tedavi seçeneği mevcuttur. Metastatik AKK’lerde mitotan tek başına ya da sisplatin, etoposid, doxorubisin, streptozosin gibi sitotoksik ajanlarla kombine olarak kullanılabilir. FIRMACT çalışmasında EDP-M ile streptozosin-mitotan karşılaştırılmış olup OS, PFS ve cevap oranlarında EDPM lehine anlamlı yanıt sağlanmıştır 9. Metastaz ile başvuran ya da metastaz gelişen hastalarımızın 4’ü EDP-M, 1’i EDP, 1 hasta mitotan, 1 hasta siklofosfamid, vinkristin, dakarbazin, mitotan (CVD-M) ve 1 hasta cisplatin, etoposid, doksorubisin (CEA) rejimi almıştır.

    Standart sitotoksik kemoterapilerle iyi yanıt alınamayan hastalarda moleküler patogenez temelli hedef tedavilerin değerlendirilmesi ile daha iyi yanıt oranları elde edilebilir. Kanser Genom Atlas (TCGA) analizinde 91 adrenal kortikal tümör değerlendirildiğinde hücre büyümesinde rol alan peptid hormonu kodlayan insülin büyüme faktörü-2 (IGF-2) aşırı ekspresyonu ve hücre siklus düzenlenmesinde rol alan tümör protein 53 de (TP53) de mutasyon izlenmiştir 14.

    Anti insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1R) cixutumumab ya da linsitinib ile ilgili çalışmalar yapılmış olup özellikle parsiyel cevap ve stabil hastalık açısından küçük bir alt grupta fayda sağlamıştır, ancak ortalama PFS 6 hafta olarak izlenmiştir 15.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Sonuç
    AKK, nadir bir hastalık olduğundan tüm merkezlerde deneyim oranları kısıtlı olmaktadır. Prospektif tasarlanan çok merkezli çalışmalarda, tedavi öncesi moleküler analizlerin de uygulanmasıyla denenecek tedavi seçeneklerinin etkinliği daha sağlıklı bir şekilde değerlendirilebilir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Ng L, Libertino JM. Adrenocortical carcinoma: Diagnosis, evaluation and treatment. J Urol 2003;169(1):5-11.

    2) Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M, Crucitti P. The Italian Registry for Adrenal Cortical Carcinoma: Analysis of a multiinstitutional series of 129 patients. The ACC Italian Registry Study Group. Surgery 1996;119(2):161-70.

    3) Koch CA, Pacak K, Chrousos GP. The molecular pathogenesis of hereditary and sporadic adrenocortical and adrenomedullary tumors. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(12):5367-84.

    4) Schultz CL, Haaga JR, Fletcher BD, Alfidi RJ, Schultz MA. Magnetic resonance imaging of the adrenal glands: A comparison with computed tomography. Am J Roentgenol 1984;143(6):1235-40.

    5) Saunders BD, Doherty GM. Laparoscopic adrenalectomy for malignant disease. Lancet Oncol 2004;5(12):718-26.

    6) Porpiglia F, Fiori C, Daffara F, et al. Retrospective evaluation of the outcome of open versus laparoscopic adrenalectomy for stage I and II adrenocortical cancer. Eur Urol 2010;57(5):873-8.

    7) Dickstein G, Shechner C, Arad E, Best LA, Nativ O. Is there a role for low doses of mitotane (o,p'-DDD) as adjuvant therapy in adrenocortical carcinoma? J Clin Endocrinol Metab 1998;83(9):3100-3.

    8) Vassilopoulou-Sellin R, Guinee VF, Klein MJ, et al. Impact of adjuvant mitotane on the clinical course of patients with adrenocortical cancer. Cancer 1993;71(10):3119-23.

    9) Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B, et al. Combination chemotherapy in advanced adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 2012;366(23):2189-97.

    10) Allolio B, Fassnacht M. Clinical review: Adrenocortical carcinoma: Clinical update. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(6):2027-37.

    11) U.S National Library of Medicine. Clinicaltrials.gov. Available online at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00777244

    12) Fassnacht M, Allolio B. What is the best approach to an apparently nonmetastatic adrenocortical carcinoma? Clin Endocrinol 2010;73(5):561-5.

    13) Polat B, Fassnacht M, Pfreundner L, et al. Radiotherapy in adrenocortical carcinoma. Cancer 2009;115(13):2816-23.

    14) Bertherat J, Bertagna X. Pathogenesis of adrenocortical cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23(2):261-71.

    15) Barlaskar FM, Spalding AC, Heaton JH, et al. Preclinical targeting of the type I insulin-like growth factor receptor in adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(1):204-12.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]