[ Ana Sayfa | Amaç ve Kapsam | Yayın Kurulu | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazım Kuralları | İletişim ]
2019, Cilt 58, Sayı 1, Sayfa(lar) 092-102
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]
Metalik implantlar alerji yapar mı?
Fatma Düşünür Günsen1, Aytül Zerrin Sin1, Semih Aydoğdu2
1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Alerji ve İmmünoloji Bilim Dalı, İzmir, Türkiye
2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Anahtar sözcükler: Metalik implantlar, alerji, yama testi
Özet
Metal hipersensitivitesi, özellikle nikel duyarlılığı, toplumda sık görülen bir tablodur. İmplante metaller biyolojik sıvılarla temas ettiğinde aşınır ve demir, krom, nikel, alüminyum ve molibden gibi metalik iyonlar salınır. Bu metal iyonları lokal veya sistemik etkilerle hipersensitivite reaksiyonlarına neden olabilir. İmplante materyale karşı gelişen cilt lezyonları primer olarak T hücre aracılı tip 4 gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonudur. Yama testi metal duyarlılığını göstermede altın standarttır. Rutin olarak operasyon öncesi yama testi önerilmemekte olup, hastanın öyküsünde kişisel metal duyarlılığı öyküsü var ise yapılmalıdır. Hastaların preoperatif değerlendirmesi sırasında kimin hipersensitivite reaksiyonu geliştireceğini önceden belirleyen bir test yöntemi yoktur. Metal hipersensitivitesi; psödotümör formasyonu, kronik ağrı, eklem efüzyonu ve hatta protez başarısızlığı ve değiştirilmesine neden olabileceğinden ortopedide önemli bir sorundur.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Giriş
    İnsan vücudunda metallerden üretilmiş tedavi araçları yüz yılı aşkın bir zamandır kullanılmakta; uygulamaların sayısı ve uygulanan tıp dalları giderek genişleme göstermektedir. Başlangıçta sert materyal kullanımına daha uygun olduğu düşünülen kas-iskelet sisteminden başlayan bu uygulamalar, bugün hemen her sisteme yayılmıştır. Metaller insan vücudunda çoğunlukla bir biyolojik uyum sorununa yol açmadıklarından başta ortopedik olmak üzere; jinekolojik, kardiyotorasik, otorinolaringoloji, nöroşirürji ve diş hekimliği implantlarında sık olarak kullanılmaktadır.

    Kullanım tipi olarak; plaklar, vidalar, eklem protezleri, tel ve çiviler, sütür materyalleri, stentler ve diş dolgularında metaller bulunmaktadır. Metallerin insan vücuduna kalıcı olarak yerleştirilmesi, gerektiğinde onlardan hareketli olacak şekilde de yararlanılması zamanla daha öncesinde farkında olunmayan sorunlarla karşılaşıl-masına yol açmıştır. Kullanılan metal materyallerin neden olabileceği duyarlılık ve alerji son 10 yıldır giderek artan şekilde hekimlerin ilgisini çekmektedir.

    Toplumda metal duyarlılığı sık görülen bir sorundur. Genel popülasyonun %10-15’inde metallere karşı cilt duyarlılığı görülebilir. Klinik pratikte en sık nikele karşı duyarlılık ile karşılaşılmaktadır. Paslanmaz çeliğin önemli bir bileşeni olan nikel içerikli maddeler ile günlük yaşamda sık temas edilmekte olması bunun en önemli nedenidir. Yapılan toplum bazlı çalışmalarda nikel duyarlılığı %10-19 gibi yüksek oranlarda saptanmaktadır 1,2. Nikelden sonra sırasıyla kobalt ve krom sıklıkla alerjenik olan iki metaldir.

    Metallere karşı gelişen aşırı duyarlılık reaksiyonları sıklıkla, takılar başta olmak üzere metallerin deri ile temas ettiği yerlerde kontakt dermatit olarak görülür. Bununla birlikte deriden uzak, dokuların içine yerleştirilen ortopedik metalik implantlar da duyarlanmaya yol açarak immün reaksiyonlara neden olabilirler. Sistemik kontakt dermatit; cilt yoluyla herhangi bir alerjene karşı duyarlılığı gelişen bir kişi aynı alerjenle sistemik olarak karşılaşacak olursa (oral, intravenöz, intramusküler, inhalasyon, transmukozal veya transkutanöz) deride veya implantın yerleştirildiği dokuda sekonder reaksiyon gelişmesi olarak tanımlanmaktadır 3. Bu bilgiler ışığında yine de, implante materyallere bağlı kutanöz ve sistemik reaksiyonlar daha az sıklıkta karşımıza çıkmaktadır. Literatürde implante metale bağlı kutanöz reaksiyon sıklığı <%0,1’den %5’e kadar değişen oranlarda bildirilmektedir 4,5. Oluşan bu reaksiyonlar nedeniyle metal hipersensitivitesi ve implant başarısızlığı arasındaki ilişki günümüzde merak konusudur 6. Bu tür reaksiyonların yalnızca ortopedik implantlarda değil kardiyak stentler ile de görülebileceğine ilişkin çalışmalar mevcuttur.

    Metal Hipersensitivitesinde Risk Faktörleri
    Yapılan çalışmalarda kutanöz metal duyarlılığı için bazı risk faktörleri ortaya konmuştur. Kişinin yaşamında metallerle daha önce yaşamış olduğu temaslar (takılar özellikle piercingler, diş dolguları, gıda katkı ürünlerindeki çinko ve kobalt) metal duyarlılığı oluşturabilir. Daha fazla takı kullanımı nedeniyle kadınlar, metal, boya ve inşaat işlerinde çalışanlar, ailesinde metal duyarlılığı olanlar metal duyarlılığı yönünden daha riskli olarak görünmektedir. Hastalar değerlendirilirken risk faktörleri olup olmadığı sorgulanmalı, artmış riske sahip olan hastalar implant kullanımı öncesi bilgilendirilmeli ve gelişebilecek reaksiyonlara karşı uyanık olunmalıdır. Tablo-1’de bu risk faktörleri ve rölatif risk artışları belirtilmiştir 7.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Metal Hipersensitivitesinde Risk Faktörleri ve Rölatif Risk Artışları.

    Metal Hipersensitivitesi Patofizyolojisi
    Biyolojik doku ve sıvılar ile karşılaşan tüm metaller aşınmaya (korozyon, abrazyon, çözünme kaynaklı) uğramaktadır ve bunun sonucunda komşu dokularda ve vücut sıvılarında metal iyonları varlığı gösterilmektedir (Şekil-1). Ayrıca metallerin hareketli eklem protezlerinde kullanılması, sürekli yinelenen sürtünmeye bağlı olarak çok daha yoğun bir aşınma ile metal iyonlarının doku ve sıvılara geçişine yol açmaktadır. Yapılan çalışmalarda özellikle metalik protezi olan olgularda kapsüler-periprostetik dokuda, ekstrakutanöz olarak karaciğer, dalak ve lenf nodlarında ve ayrıca idrar ve serumda anlamlı seviyelerde metal iyonları varlığı gösterilmiştir (8-10). Yine yapılan bir otopsi çalışmasında; erozyonlu/fraktüre kardiyak stenti olan olgularda kardiyak dokuda artmış nikel-titanyum seviyesi saptanmıştır 11.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Diz eklem protezinin metalik patellar komponentinde meydana gelen aşınma.

    Materyalden salınıp ortama geçen metal iyonları hapten gibi davranarak vücuttaki doğal proteinlere bağlanırlar. Bu şekilde oluşan metal iyonu + protein kompleksi antijenik özellikleri nedeniyle makrofajlar tarafından tanınmaktadır. Lokal immun sistem aktive olmakta, takiben uzak bölgelerde bile sistemik immun yanıt ortaya çıkmaktadır 12. Oluşan immün yanıt kompleks bir doğaya sahiptir; hem doğal immun sistem hem de kazanılmış immün sistem gelişen reaksiyonda rol oynamaktadır. Dokulardaki yabancı metal iyonlarını fagosite eden makrofajlar tarafından ortama salınan TNF- α, IL-6, IL-1β, IL-1 α gibi proinflamatuar sitokinler inflamasyon kaskadını başlatmaktadır. Devamında antijen sunan hücreler tarafından T lenfositleri (özellikle CD4+ Th1 tipi) uyarılmakta, bu lenfositlerden salınan proinflamatuvar sitokinler (TNF-α, IFN-α, IL-1 ve IL-2) implant bölgesine makrofajların toplanmasına neden olmaktadır. Bu şekilde metale karşı lokal olarak başlayan immun yanıt, salınan sitokinlerin dolaşıma geçmesiyle sistemik hale gelmektedir 13-15.

    Metalik implantlara karşı gelişen aşırı duyarlılıkların yanı sıra ayrıca implantın başka bileşenlerine örneğin kemik çimentosundaki akrilatlar, benzol peroksit ve bunlar gibi diğer maddelere karşı da alerjik reaksiyon gelişebilir. Bircher ve ark. 16 tarafından 5 hastalık olgu serisinde benzoyl peroksite karşı reaksiyon gelişen hastalarda ağrı, şişlik, kaşıntı ve implant kaybı bildirilmiştir.

    Periprostetik doku reaksiyonlarının histopatolojik incelemesinde genellikle diffüz vaskülit ve/veya perivasküler lenfosittik infiltrasyon, rekürren lokalize kanamalar ve nekroz izlenir. Genel olarak doku reaksiyonu baskın hücre tipine göre sınıflandırılmaktadır. Birinci tip reaksiyon, genellikle yabancı cisim reaksiyonları şeklinde, immünolojik hafızanın olmadığı makrofajların baskın olduğu tiptir. Diğerinde ise T lenfositlerin ağırlıkta olduğu hücre aracılı reaksiyon oluşmakta ve diffüz/perivasküler lenfosittik infiltratlar ortaya çıkmaktadır. Bu mekanizmada adaptif immün sistem aktive olmakta ve immünolojik hafıza oluşmaktadır 17. Metalik ve non-metalik implante materyallere karşı gelişen aşırı duyarlılıkların çoğu primer olarak antikor aracılı değil, T hücre aracılı- Tip IV gecikmiş tip immün yanıt olarak değerlendirilmektedir.

    Pro-inflamatuar sitokinler, komşu kemik dokuda osteoklast proliferasyonu ve osteoblast inhibisyonu yaparak lokal osteopeni, osteoliz ve protezde gevşemeye neden olmaktadır 18. Ayrıca olası diğer bir mekanizma ise, metaller üzerindeki osteoklast proliferasyonunun metallerde degradasyona yol açarak cihazdan metallerin salınmasına, metal iyonlarının serum düzeylerinin artmasına, sistemik düzeylerinin yükselmesi sonrası immün sistemin uyarılmasına neden olacağı şeklindedir 12.

    İmplante Materyale Karşı Oluşan Klinik Reaksiyonlar
    Metaller medikal amaçlı olarak birçok şekilde kullanılmaktadır. En sık karşımıza çıkan kullanım şekli ortopedik amaçlı protezlerdir. Ortopedide en sık kullanılan metaller; paslanmaz çelik, kobalt-krom alaşımı ve titanyum alaşımlarıdır. Paslanmaz çelik; ucuzluğu ve kolay temin edilebilmesi, kobalt-krom alaşımları üstün dayanıklılıkları, titanyum alaşımları da yüksek biyouyumlulukları nedeniyle sık olarak tercih edilmektedir. Bunlar arasında nikel içeriği en fazla olan paslanmaz çeliktir. Ancak hemen tüm metal alaşımları çok az miktarda da olsa nikel içermektedir. Tablo-2’de sık kullanılan metalik implantların içerikleri belirtilmiştir 19.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Sık Kullanılan Ortopedik Metalik İmplantların İçerikleri.

    Metalik bir implanta karşı aşırı duyarlılık gelişen hastalarda tipik olarak implant bölgesi üzerinde lokalize uzun süreli egzematöz dermatit ile karşılaşılır. Bunun dışında implant yerleştirilmesinin ardından başlayan ve geçmeyen ağrı, şişlik ve hareket sertliği diğer yakınmalardır. Lokalize kızarıklık ve sıcaklık artışı da görülebilir ancak post-operatif erken enfeksiyondan ayırt edici olarak bu yakınmalar insizyon kenarları üzerinde yoğunlaşmış değildir. Ancak tanımlanan bu bulguların tamamı nonspesifik olup; öncelikle başta enfeksiyon olmak üzere çok daha sık karşılaşılan sorunlar düşünülmeli ve aranmalıdır.

    Ortopedide eklem protezlerinde kullanılan metallere karşı hipersensitivite reaksiyonları ve buna bağlı protezin gevşemesi ilk olarak 1970-1980’li yıllarda tanımlanmıştır. Bu sorun, en fazla kalça ekleminde kullanılan, her iki yüzeyin de metallerden oluştuğu, metal-metal sistem olarak adlandırılan hareketli eklem protezlerinde görülmektedir. Denilebilir ki, ortopedistlerin metal duyarlılığı ve alerjisi sorunları ile pratik olarak karşılaşmaları bu sistemlerin bir ara yaygın bir şekilde kullanılması ile gerçekleşmiştir. Aslında metal-plastik sistemlerin zayıf noktası olan aşınma sorununa çözüm olması amacıyla geliştirilen bu implantların çözdüklerinden çok farklı ve yoğun sorunlara neden oldukları zamanla fark edilmiş; bunlardan kaçınabilmek amacıyla başka sistemlere (seramik-seramik) yönelme olmuştur.

    Günümüzde bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de diz eklem protezlerinin uygulama sayısı kalça eklem protez sayılarını aşmıştır ve giderek daha da yükselmeye devam etmektedir. İyi olan nokta; diz eklem protezlerinde metal hipersensitivite reaksiyonlarının kalçaya oranla çok daha az görülmesidir. Günümüzde diz eklem protezi uygulanan hastalarda metalik implantlara karşı hipersensitivite gelişimi insidansı %1’den daha az olarak düşünülmektedir. Ancak, hareketli metalik komponentlerin birbirleriyle istenmeyen temaslarının gerçekleşmesi durumunda çevre dokularda metal debris birikimi (metallosis) ve vücut sıvılarına yoğun metal iyon salınımı görülebilmektedir (Şekil-2). Ayrıca fazla miktarda ve birbiriyle etkileşim halindeki metalik komponentlerin kullanıldığı revizyon (protez değişimi) girişimlerinden sonra bu sorunla daha sık karşılaşılmaktadır. Bir diz artroplastisi sonrasında karşılaşılan sorunların metal alerjisine bağlı olduğu kararına varmadan önce olası tüm diğer nedenlerin dışlanmasına özen gösterilmelidir. Yine bu tür reaksiyonlar, metalik intervertabral disk replasmanı sonrası da görülebilmektedir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Diz eklem protezinde metalik aşınmaya bağlı çevre yumuşak dokularda gelişen siyah renkli metalik debris birikimi (metallosis).

    Eklem protezi uygulanmış hastalarda metal duyarlılığı artmaktadır. Protezlerinde herhangi bir sorun olmayan, herhangi bir yakınması da olmayan bu hastalarda, protezi olmayanlara oranla üç kat daha sık ciltte metal duyarlılığı ile karşılaşılmaktadır. Eğer protez gevşemiş ve dengesini yitirmişse metallere karşı duyarlılık saptanma olasılığı normal popülasyona göre altı kat daha fazla olmaktadır. Bugün için, metal duyarlılığının protezde sorun çıktıktan sonra mı geliştiği, yoksa normal olarak karşılaşılan metal aşınması ve iyon salınımının protezde gevşemeye mi yol açtığı sorusu tam olarak aydınlatılamamıştır.

    Total eklem artroplastisindeki başarısızlıkların %5 kadar bir bölümünden metallere karşı oluşan gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonunun sorumlu olduğu ileri sürülmüştür 20. Kronik istirahat ağrısı, tekrarlayan dermatit, protezli eklem etrafında ısı artışı, non- enfeksiyöz lokal sıvı birikimleri de hipersensitivite kaynaklı olabilir. Özellikle eklem hareket açıklığında azalma ilk ortaya çıkan sessiz semptom olabilir, bu yüzden hasta bu açıdan bilinçlendirilmelidir 21. Yine daha nadir olarak protez çevresi dokularda görülen ALVAL (akut lenfositik damar ilişkili lezyon) ve lokal psödotümör, patofizyolojileri tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, metale karşı gecikmiş tip reaksiyon olarak değerlendirilen klinik tablolardır. Bu iki klinik tablo da protez disfonksiyonu ve hatta protez başarısızlığı ile ilişkilendirilmektedir 19. Ortopedik imlantlardaki başarısızlık nedeni, alerjik kökenli olmaktan çok daha sık non-alerjik nedenlere bağlıdır. Bunlar arasında enfeksiyon, instabilite ve tekrarlayan dislokasyon, aseptik osteoliz ve kırıklar en sık görülenleridir. Özellikle metalik implant-eklem protezi bölgesinde gelişen enfeksiyon, ortopedistlerin oldukça çekindikleri, tanı ve tedavisinde güçlük çektikleri, zaman zaman da metal alerjisi sorunlarından ayırt edilmesinin oldukça güç olduğu ve metal alerjisine oranla çok daha sık olarak görülen bir komplikasyondur.

    Eklem protezlerinin aksine, kırık tespiti amacıyla kullanılan metalik implantlara karşı hipersensitivite reaksiyonları çok daha az sıklıkta görülmektedir. Bunun başlıca nedeni; bu implantların herhangi bir harekete sahip olmamaları; kırık kaynadıktan sonra da hemen tümüyle hareketsiz hale gelmeleri, böylece de metal aşınmasına yol açan en önemli faktörün ortadan kalkmış olmasıdır. Ancak bu implantların kullanımı ile de, eklem protezlerinde olduğu gibi, ancak daha düşük oranda ve kısa süreli metallere karşı cilt duyarlılığında artış görülebilmektedir.

    İntravasküler cihazlara (stent, endovasküler cihazlar) bağlı gelişen hipersensitivite reaksiyonlarının özellikle stent stenozunda rol aldığı düşünülmektedir. Koroner stentler çoğunlukla paslanmaz çelikten üretilmekte olup, içeriğinde nikel ve krom bulunmaktadır; daha az oranda da krom, molibden ve kobalt içeren stentler kullanılmaktadır 22. Yapılan çalışmalarda stent stenozunda metal alerjisinin rolü sadece altın hipersensitivitesi olan hastalarda altın kaplı stentler için gösterilebilmiş, nikel için net veriler elde edilememiştir 23. Vasküler klempler, anastomoz agrafları ve diğer klipsler de paslanmaz çelik, kobalt-krom gibi alerjen metalle içermekte; yüksek risk grubu hastalarda titanyumdan üretilenleri tercih edilmektedir. Pacemaker/defibrilatör için literatürde toplam 30 vaka bildirimi mevcut olup; çoğunlukla lokal alerjik kontak dermatit bildirilmiştir. Enfeksiyon daha sık görülmekte olup, alerjik reaksiyon ile enfeksiyon birlikteliğinde alerjik olay gözden kaçabilmektedir. Bu hastalarda jeneralize dermatit veya materyalden uzak bölgelerde dermatit beklenmemektedir 24.

    Jinekolojide özellikle kontraseptif araçlarda metaller kullanılmaktadır. Rahim içi araç kullanımı ile ortaya çıkan üç adet sistemik alerjik dermatit vakası bildirimi olup, materyalin çıkarılmasından sonra dermatitin gerilediği bildirilmiştir 18. Bakır ve/veya nikel hipersensitivitesi olanlarda bakır kaplı stentler az miktarda nikelde içerdiğinden kontrendike kabul edilmektedir 25,26.

    Ameliyat yarasının kapatılmasında kullanılan cilt agrafları da ağırlıklı olarak paslanmaz çelikten imal edilmektedir. Bu materyallerin kullanımıyla nadiren nikele karşı reaksiyonlar gelişmekte olup, yara iyileşmesini geciktirebileceği düşünülmektedir.

    Yine dental işlemlerde kullanılan materyallerin çoğu metal içerikli olup, metal hipersensitivitesi açısından hastaların işlem öncesi sorgulanması önemlidir. Nikel, kobalt, krom, molibden en sık kullanılan metaller olup, ayrıca diş işlemleri sırasında kullanılan yapıştırıcı materyallere ve anesteziklere karşı da hipersensitivite görülebilmektedir. Bu yüzden öyküde metal duyarlılığı bulunan hastalarda dental yama testi serileri sık kullanılmaktadır. Genellikle dental materyallere karşı lokal reaksiyonlar bildirilmiştir 12,27.

    METAL HİPERSENSİTİVİTESİNDE TANI
    1. Görüntüleme

    Metalik implantlara karşı gelişen hipersensitivite reaksiyonlarının hiçbir görüntüleme yöntemi ile (röntgen, bilgisayarlı tomografi, MRG, sintigrafi…) ortaya konabilen özgün bir bulgusu yoktur. Ancak ayırıcı tanıda, eğer varsa, diğer sorunları dışlamak için işe yarayabilir. MRG ile elde edilen görüntü kalitesinin metalik implant olan bölgelerde bozulduğunu da akılda tutmak gerekir. ALVAL ve psödotümör gibi yumuşak doku ağırlıklı lezyonların değerlendirilmesinde metal artefakt baskılamalı MRG ya da ultrasondan yararlanılabilir.

    2. Laboratuvar bulguları
    Metal hipersensitivitesi varlığında serumdaki inflamasyon belirteçleri normal ya da hafif yükselmiş olabilir. Laboratuvar testlerinin asıl amacı enfeksiyon varlığını dışlamaktır. Serum metal iyon düzeyi ölçümü pahalı ve pratik olmayan bir tanı yöntemidir. Her türlü metalik implant kullanımı sonrası bu düzeylerde artış görülebilir. Ancak protez sorunlu hale gelmiş ise o zaman bu artış çok daha yüksek olabilmektedir. Eklem sıvısının ponksiyonu yine enfeksiyonu dışlamak için işe yaramakta; metal hipersensitivitesine ilişkin özgün ve güvenilir bulgular vermemektedir.

    3. Alerji testleri: Ne zaman, hangi test?
    Metal hipersensitivitesinin tanısı iki dönemde önem taşımaktadır. İlki; bir metalik implant yerleştirilecek kişide bu işlem öncesinde var olan ve ileride sorun oluşturabilecek metal duyarlılığının belirlenmesi; diğeri de metalik implant yerleştirildikten sonra ona karşı gelişen duyarlılık ve alerji reaksiyonlarının belirlenmesidir.

    Eğer öyküde metal hipersensitivitesini düşündüren bulgu varsa, metalik implant uygulaması öncesinde test yapılması önerilmektedir. Hastanın sorgulaması önem taşımakta olup, hastaya ‘metal alerjiniz var mı?’ ‘daha önce metale bağlı gelişen cilt reaksiyonunuz oldu mu?’ şeklinde sorular sorulmalıdır. Şikayeti olduğunu belirten hastalar sıklıkla küpe, kolye, kemer veya saat gibi aksesuarlar ile temas ettiklerinde temas alanında deri bulguları olduğunu belirtmektedir. Bu olgularda alerjiye neden olan madde nikel olmakla birlikte ayrıca kobalt, palladium, berilyum ve krom bu tür eşyaların yapısında bulunmaktadır. Alerjik kontak dermatit semptomları tipik olarak kutanöz erüpsiyon, dermatit, kaşıntı, egzamatöz raş, ödem ve ürtiker şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Kontak dermatitden farklı olarak implante metale karşı gelişen reaksiyonlar ise daha genel ve spesifik bir nedene bağlanması zor şekilde karşımıza çıkmaktadır. Örneğin açıklanamayan cilt lezyonları bu hastaların doktora en sık başvuru nedenidir 28. Bu yüzden hastaları sorgularken kişisel alerji öyküsünün bilinmesi çok önemlidir.

    Yapılan birçok çalışmada öyküsünde metal hipersensitivitesini düşündürecek bulgusu olmayan hastalara operasyon öncesi test yapılmasının maliyet-etkin açısından yararlı olmadığı belirtilmektedir 29,30. Preoperatif deri testlerinin metal alerjisi yönünden yaralı olduğu bildirildiği halde, alerjen metalik komponentlerin kullanıldığı 18 hastadan hiçbirinde dermatolojik ya da eklemle ilişkili semptomla karşılaşılmamıştır 29. Diğer taraftan kişisel alerji öyküsü ve pozitif yama testi ile periprostetik hipersensitivite reaksiyonu arasında bağlantı varlığı yapılan çalışmalarda net olarak ortaya konamamıştır 21. Hipersensitivite reaksiyonunda tanı amaçlı yapılabilecek değerlendirme ve testler Tablo-3’de özetlenmiştir 17.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Hipersensitivite Reaksiyonunu Göstermede Kullanılabilecek Tanı Testi Seçenekleri.

    Bu tanımlanan testlerden günümüzde daha geniş kullanım alanına sahip olarak iki test öne çıkmaktadır. Birincisi gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunu ortaya koymaya yönelik uygulanan ve bugün için altın standart kabul edilen yama testidir. Alerjik reaksiyonlar metale karşı oluşabildiği gibi operasyonda kullanılan diğer yapıştırıcılar ve dikiş materyalleri gibi diğer malzemelere karşı da gelişebildiğinden test yaparken bu bilgi göz önünde bulundurulmalıdır. Test materyali sırta yapıştırılıp 48 saat yapışık olarak kalmakta, çıkarıldıktan 15 dakika sonra ve bundan 24 saat sonra değerlendirme yapılmaktadır. Buna ek olarak beşinci/altıncı, 11. ve 14. gün gibi geç okumalar da önerilmektedir. Testin kolay uygulanabilirliği, tekrarlanabilirliği ve kısa sürede sonuç vermesi avantajlarıdır. Ancak testin doğruluğu, yüksek oranda değerlendiren kişiye göre değişebileceği için ve ayrıca sonucun kontaminasyon olup olmaması, test edilen cilt bölgesi, çevresel faktörler ve benzeri pek çok başka faktöre göre değişkenlik gösterebileceği için ortopedi literatürlerinde eleştirilmektedir. Ayrıca metallere karşı derinin ve derin dokuların duyarlılıklarının ve reaksiyonlarının farklılık göstermesi, kullanımdaki güvenilirliklerini şüpheli kılmaktadır. Bravo ve ark. 31 güncel bir çalışmasında diz eklem protezi uygulaması öncesinde deri yama testi ile metallere karşı duyarlılık saptanan hastalarda hipoalerjen değil standart protez kullanılmıştır. Postop dönemde yama testi negatif bulunup standart protez kullanılan hastalarla bu hasta grubu arasında komplikasyon, revizyon ve reoperasyon yönünden bir fark olmadığı gösterilmiştir. Yazarlar tarafından bu testin postop sonucu kestirmek ve implant tipini seçmek bakımından pratik bir değerinin olmadığı ve tavsiye edilemeyeceği öne sürülmüştür.

    Yama testinin işlem öncesi ve sonrası kullanımı, gerekliliği ve tanıya katkısı ile ilgili birçok çalışma mevcuttur. Kırk dört hastalık retrospektif bir çalışmada, 22 hastaya preoperatif, 22 hastaya da post operatif yama testi uygulanmıştır. Pre-op test yapılan hastaların hepsinde kişisel metal alerjisi öyküsü varken, operasyon sonrası açıklanamayan cilt erüpsiyonları, kronik ağrı, şişlik, implant başarısızlığı olan hastalarda post-op teste başvurulmuştur. Hastalara standart serinin yanı sıra metal serisi ve protez serileri de uygulanmıştır. Preoperatif test yapılan 22 hastanın 19’unda test yapılan metallerden en az birine karşı pozitif sonuç (nikel:12, kobalt: 7, palladium 4, berilyum 3, krom 2) saptanmış, 5 hastada planlanan implant içeriğine karşı pozitiflik saptanması üzerine bu hastaların 4’ ünde planlanan materyal değiştirilerek duyarlılık saptanmayan materyaller kullanılmış; 390 gün izlemde herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır. Post-op test yapılan hastaların ise hiçbirinde protez içeriğindeki materyale karşı duyarlılık saptanmamış; ancak yine de bu hastaların 6’sının implantı değişik nedenlerle değiştirilmiştir. Yorum olarak; post-op değerlendirmede implant materyaline karşı hiçbir hasta pozitif olmadığından etkisinin net olmadığı ancak izlem süresinin daha uzun olması ile daha farklı sonuçlar elde edilebileceği belirtilmiştir 32.

    Yapılan başka bir retrospektif çalışmada 72 hasta, pre-op ve post-op test yapılanlar olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Klinik öyküde metal alerjisi olup pre-op test yapılan 31 hastanın 21’ inde (%68) en az bir maddeye karşı pozitiflik saptanmış (15 hastada birden fazla) ve bu hastalara uygulanan implantlar pozitiflik veren maddeyi içermeyecek şekilde seçilmiştir. Post-op yakınması olup, enfeksiyon dışlanan ve yama testi yapılan 41 hasta ise çoğunluğu kronik ağrı nedeniyle yönlendirilmiş hastalar olup; 10 hastada implant materyaline karşı pozitiflik saptanmıştır. Bu hastaların 6’sının yakınmaları revizyon operasyonu yapıldıktan sonra gerilemiştir. Revizyon yapılmayan 4 hastada ise yapılan en son kontrolde halen yakınmalarının devam ettiği belirtilmiştir. Bu çalışmanın sonuç kısmında, pre-op öyküsünde metal alerjisi olanlara mutlaka yama testi yapılması önerilirken; post-op dönemde ilişkili olabilecek yakınma varlığında test yapılması düşünülmeli, testte pozitiflik saptanırsa uygun implantlarla revizyon yapılması önerilmektedir 33.

    operatif dönemde yakınması olan hastalarda yama testi yaparken akılda tutulması gereken bir diğer olasılık; implant içeriğinde olan metal dışı maddelere karşı da reaksiyon gelişebileceğidir. Bu konuda beş hastayı içeren bir yayında; pre operatif metal alerjisi olmayıp, post operatif dönemde tekrarlayan dermatit, kronik ağrı, şişlik yakınmaları gelişen hastaların tümüne Avrupa standart serisi, genişletilmiş metal serisi ve kemik-çimento serisi ile yama testi uygulanmıştır. İmplant materyalinde yapıştırıcı madde olarak kullanılan benzoyl peroksite karşı pozitif sonuç elde edilmiştir. Bir hastada mekanik sebeplerden dolayı implant çıkarılıp artrodez yapılırken 3 hastanın implantı çıkarılıp yerine yapıştırıcı içermeyen bir implant yerleştirilmiştir. Bu 4 hastanın yakınmaları tamamen gerilerken, önerilmesine rağmen revizyon yapılmayan son hastanın yakınmalarının devam etmekte olduğu belirtilmiştir 16. Benzoyl peroksit genellikle diş protezlerinde yoğun olarak kullanılmaktadır ve bu maddeye bağlı lokal reaksiyonlar sık rastlanmaktadır 34. Çok irritan bir madde olduğu için testte yalancı pozitiflik açısından dikkatli olunması önerilmektedir. Toplumda pozitiflik oranı %1 civarındadır. Akne tedavisinde kullanılan kremlerde de bulunduğu için genç kadınlarda bu maddeye karşı duyarlanma oranı daha fazladır 35,36. İmplanta bağlı yakınmalarda diğer nedenlere göre (enfeksiyon, gevşeme, metal alerjisi, mekanik sorunlar) daha az görülse de açıklanmayan durumlarda akılda tutulması gerekmektedir.

    Tanı amaçlı kullanılabilecek bir diğer test, lenfosit transformasyon testidir(LTT). Bu test teknik olarak uygulaması zor ve pahalıdır. İn-vitro olarak uygulanan teknikte periferik kandaki lenfositlerin potansiyel alerjenle 7 gün boyunca enkübasyonunun ardından proliferasyonları ölçülmektedir. Alerjenlerle tek tek muamele yapılması gerektiğinden kısıtlı sayıda alerjen ile test yapılabilmektedir. Ancak karışık vakalarda, tanıdan emin olunması gereken durumlarda ve potansiyel alerjenin doğrulanmasının zorunlu olduğu durumlarda yama testine ek olarak uygulanması önerilmektedir 37,38. Ortopedi literatüründe LTT’nin periprostetik ortam koşullarını daha iyi oluşturduğu ve yama testine oranla daha güvenilir olduğu öne sürülmekle birlikte; bu konuda yeterli kanıtlar henüz mevcut değildir. Günümüzde kullanılan hiçbir test, metal implantlara karşı hipersensitiviteyi göstermek bakımından yaygın kabul görmemektedir. Tablo-4’de yama testi ve lenfosit transformasyon testinin avantaj-dezavantajları gösterilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 4: Patch Test ve Lenfosit Transformasyon Testinin Avantaj-Dezavantajları.

    4. Histopatoloji
    İntraoperatif biyopsi ve histopatolojik inceleme implant ilişkili hipersensitivite reaksiyonunu göstermede kullanılabilecek en değerli testtir. Periprostetik membranlarda lenfositik infiltrasyonun gösterilmesi tanı için anlamlıdır. Bu yüzden son zamanlarda bazı cerrahlar metal alerjisi düşünülen eklem protez hastalarında revizyondan önce artroskopik olarak doku örneklemesi yapılması ve eğer histopatolojik inceleme gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu ile uyumlu ise revizyon operasyonu yapılması yönünde görüş bildirmektedirler. Algoritma-1’ de total eklem artroplastisi yapılacak hastalar için tanı ve tedavi algoritması bulunmaktadır.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Algoritma 1: Total eklem artroplastisi yapılacak hastalarda metal alerjisi yönünden tanı ve tedavi algoritması.LTT: Lenfosit transformasyon testi. (Faschingbauer M, Renner L, Boettner F. Allergy in total knee replacement. Does It Exist? Review article. HSS J 2017;13(1):12-19’dan uyarlanmıştır.)

    Metalik İmplanta Karşı Hipersensitivite Reaksiyonu Tedavisi
    Ne yazık ki bu konuda her hasta için uygulanabilir standart bir tedavi protokolü bulunmamaktadır. Her hasta için ayrı bir değerlendirme yapılması ve tedavinin ona göre yönlendirilmesi gerekmektedir. Algoritma-2’de metalik implant ile total eklem artroplastisi sonrası klinik semptom varlığında izlenecek algoritma özetlenmiştir 20.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Algoritma 2: Metalik implant ile total eklem artroplastisi sonrası klinik semptom varlığında izlenecek algoritma. (Faschingbauer M, Renner L, Boettner F. Allergy in total knee replacement. Does it exist? Review article. HSS J 2017;13(1):12-19’dan uyarlanmıştır.)

    Metal duyarlılığı olup total eklem artroplastisi yapılan hastalarda sadece lokal dermatit gibi bulguların olması halinde lokal steroid tedavileri denenebilir. Ancak daha geniş dermatit veya ağrı, şişlik gibi yakınması olan hastalara sistemik steroid tedavileri geçmişte denenmiş olsa da başarı sağlamamıştır. Ayrıca tip 4 hipersensitivite reaksiyonunda desensitizasyon gibi yöntemler de uygun olmamaktadır. Antienflamatuar ilaçlar, atropin sülfat ve antihistaminiklerin metalik implantlara karşı semptomatik hipersensitivite reaksiyonlarının tedavisindeki yerine ilişkin bilgi ve kanıtlar çok sınırlıdır ve tavsiye edilmemektedir.

    Klinik değerlendirmeye göre inatçı olgularda hipoallerjen komponenetlerle revizyon (protezin değişimi) yapılması gerekebilir. Bu amaçla kullanılabilecek materyeller iki tiptir. Ya hiç metal içermeksizin tümüyle biyolojik olarak inaktif olan seramikten üretilmiş komponentler kullanılabilir; ya da alerjen olabilen metalik kısımlar vücut dokuları ve sıvıları ile temas etmeyecek şekilde alerjen olmayan materyellerle (nitrojen iyon implantasyonu, elmas benzeri karbon vs) kaplama yapılarak kullanılır. Bir diğer alternatif ise; metaller arasında nispeten biyouyumluluğu yüksek ve reaksiyonlara yol açma riski düşük olduğu bilinen titanyumdan üretilmiş komponentlerin kullanılmasıdır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Sonuç
    Metalik implant uygulanacak hastaların preoperatif değerlendirmesi sırasında hangilerinde metale karşı hipersensitivite reaksiyonu gelişeceğini önceden belirleyen bir test yöntemi yoktur. Hastanın sorgulamasında hikayesinde metal alerjisi olanlara preoperatif yama testi yapılması önerilmektedir. Öyküde özellik yok ise, pre-op test yapılması maliyet-etkin bulunmamaktadır. Duyarlılık saptanan materyallerin implant içeriğinde olmamasına dikkat edilmelidir. Post operatif dönemde metal alerjisini düşündürecek yakınma varlığında test yapılması düşünülmeli; implant içeriğindeki metallerden herhangi birine karşı inatçı semptomatik duyarlılık saptanması halinde alerjen olmayan materyellerle revizyon önerilmelidir.

    Bu bölümün yazımında başyazar olarak yer alan ve yazının oluşturulmasında önemli katkısı olan Uzm. Dr. Fatma Düşünür Günsen’i ne yazık ki bu süreç içerisinde kaybettik.

    1983 yılında dünyaya gelen Dr. Fatma Düşünür Günsen, 2007 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 2013 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde İç Hastalıkları uzmanlık eğitimini tamamladı. Aynı yıl girdiği yan dal uzmanlık sınavında derece ile ilk tercihi olan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Alerji ve İmmünoloji Bilim Dalı’nda eğitimine başladı. Mayıs 2015’de biricik varlığı Ömer Efe’sini dünyaya getirdi. 14 Ağustos 2018’de Alerji ve İmmünoloji uzmanı oldu. 13 Eylül 2018’de iki yıldır inatla, umutla, sabırla ve azimle verdiği mücadelesini kaybederek yaşama veda etti. Keskin ve parlak bir zekâsı, olağanüstü bir çalışma azmi, sonsuz bir öğrenme ve araştırma isteği, yüksek sorumluluk duygusu, bitmeyen bir enerjisi vardı. Mesleği onun için çok önemliydi. Mükemmel bir hekimdi. Kader izin verseydi çok iyi bir akademisyen olacaktı.

    Işıklar içinde uyusun.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Zug KA, Warshaw EM, Fowler JF Jr, et al. Patch-test results of the North American Contact Dermatitis Group 2005-2006 [published correction appears in Dermatitis. 2009;20(5):300]. Dermatitis. 2009;20(3):149-160

    2) Thyssen J P, Linneberg A, Menn´e T, Nielsen N H, Johansen J D. Contact allergy to allergens of the TRUE-test (panels 1 and 2) has decreased modestly in the general population. Br J Dermatol 2009: 161: 1124–1129

    3) Aquino M, Mucci T. Systemic contact dermatitis and allergy to biomedical devices. Curr Allergy Asthma Rep. 2013; 13: 518-27

    4) Merritt K, Rodrigo JJ. Immune response to synthetic materials: sensitization of patients receiving orthopaedic implants. Clin Orthop Relat Res. 1996;326(326): 71-79

    5) Niki Y, Matsumoto H, Otani T et al. Screening for symptomatic metal sensitivity: a prospective study of 92 patients undergoing total knee arthroplasty. Biomaterials 2006: 26: 1019–1026.

    6) Thyssen J P, Johansen J D, Menn´e T, Lid´en C, Bruze M,White I R. Hypersensitivity reactions from metallic implants: a future challenge that needs to be addressed. Br J Dermatol 2010: 162: 235–236

    7) Roberts TT, Haines CM, Uhl RL. Allergic or Hypersensitivity Reactions to Orthopaedic Implants. J Am Acad Orthop Surg. 2017 Oct;25(10):693-702.

    8) Tezer M, Kuzgun U, Hamzaoglu A, Ozturk C, Kabukcuoglu F, Sirvanci M. Intraspinal metalloma resulting in late paraparesis. Arch Orthop Trauma Surg 2005: 125: 417–421.

    9) Dorr L D, Bloebaum R, Emmanual J, Meldrum R. Histologic, biochemical and ion analysis of tissue and fluids retrieved during total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1990: 261: 82–95

    10) Urban R M, Jacobs J J, Tomlinson M J, Gavrilovic J, Black J, Peoc’h M. Dissemination of wear particles to the liver, spleen, and abdominal lymph nodes of patients with hip or knee replacement. J Bone Joint Surg Am 2000: 82: 457–47

    11) Halwani D O, Anderson P G, Lemons J E, Jordan WD, Anayiotos A S, Brott B C. In-vivo corrosion and local release of metallic ions from vascular stents into surrounding tissue. J Invasive Cardiol 2010: 22: 528–535

    12) Schalock P, Mennѐ T et al. Hypersensitivity reactions to metalic implants- diagnostic algorithm and suggested patch test series for clinical use. Contact Dermatitis 2011; 66:4-19

    13) Cadosch D, Chan E, Gautschi O P, Filgueira L. Metal is not inert: role of metal ions released by biocorrosion in aseptic loosening – current oncepts. J Biomed Mater Res A 2009: 91: 1252–1262

    14) Hallab N J, Caicedo M, Finnegan A, Jacobs J J. Th1 type lymphocyte reactivity to metals in patients with total hip arthroplasty. J Orthop Surg 2008: 3: 6.

    15) Thomas P, Summer B, Sander C A, Przybilla B, Thomas M, Naumann T. Intolerance of osteosynthesis material: evidence of dichromate contact allergy with concomitant oligoclonal T-cell infiltrate and TH1-type cytokine expression in the peri-implantar tissue. Allergy 2000: 55: 969–972

    16) Bircher A, Niklaus F. Friederich, Walter Seelig, Kathrin Scherer. Allergic complications from orthopaedic joint implants: the role of delayed hypersensitivity to benzoyl peroxide in bone cement. Contact Dermatitis. 2012 Jan;66(1):20-6

    17) Lohmann CH, Hameister R, Singh G. Allergies in orthopaedic and trauma surgery. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Feb;103(1S):S75-S81.

    18) Cadosch D, Gautschi O P, Chan E, Simmen H P, Filgueira L. Titanium induced production of chemokines CCL17/TARC and CCL22/MDC in humanosteoclasts and osteoblasts. J BiomedMater Res A 2010: 92: 475–483

    19) Basko-Plluska J L, Thyssen J P, Schalock P C. Cutaneous and systemic hypersensitivity reactions to metallic implants – an update. Dermatitis 2011: 22: 65–79

    20) Hallab N J, Jacobs J J. Biologic effects of implant debris. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009: 67: 182–188

    21) Faschingbauer M, Renner L, Boettner F. Allergy in Total Knee Replacement. Does It Exist?: Review Article. HSS J. 2017 Feb;13(1):12-19

    22) Köster R, Vielıf D, Kiehn M, et al. Nickel and molybdenum contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis. Lancet 2000; 356:1895

    23) Thyssen J P, Engkilde Menn´e K, Johansen T,Hansen J D, Gislason P R. G H No association between metal allergy and cardiac in-stent restenosis in patients with dermatitis – results from a linkage study. Contact Dermatitis 2011: 64: 138–141

    24) D´ery J P, Gilbert M, O’Hara G et al. Pacemaker contact sensitivity: case report and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol 2002: 25: 863–865

    25) Paragard. Product description. Available at: http://www.paragard.com/hcp/aboutparagard/ product-description (last accessed 3 December 2010)

    26) Essure. Instructions for use. Available at: http://www.essuremd.com/portals/ essuremd/PDFs/TopDownloads/L3002% 2009_09_09%20smaller.pdf (last accessed 28 January 2011)

    27) Julander A, Hinds´en M, Skare L, Lid´en C. Cobalt-containing alloys and their ability to release cobalt and cause dermatitis. Contact Dermatitis 2009; 60: 165–170

    28) Christensen TJ, Samant SA, Shin AY. Making Sense of Metal Allergy and Hypersensitivity to Metallic Implants in Relation to Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2017 Sep;42(9):737-746.

    29) Carlsson A, M¨oller H. Implantation of orthopaedic devices in patients with metal allergy. Acta Derm Venereol 1989: 69: 62–66.

    30) Bruze M. Thoughts on implants and contact allergy. Arch Dermatol 2008: 144: 1042–1044

    31) Bravo D, Wagner ER, Larson DR, Davis MP, Pagnano MW, Sierra RJ. No Increased Risk of Knee Arthroplasty Failure in Patients With Positive Skin Patch Testing for Metal Hypersensitivity: A Matched Cohort Study. J Arthroplasty. 2016; 31(8):1717-21.

    32) Kurtis B. Reed, MD; Mark D. P. Davis, MD et al. Retrospective Evaluation of Patch Testing Before or After Metal Device Implantation. Arch Dermatol. 2008;144(8):999-1007

    33) Natasha Atanaskova Mesinkovska, MD, PhD; Alejandra Tellez et al. The Effect of Patch Testing on Surgical Practices and Outcomes in Orthopedic Patients With Metal Implants. Arch Dermatol. 2012;148(6):687-693

    34) Dejobert Y, Piette F, Thomas P. Contact dermatitis from benzoyl peroxide in dental prostheses. Contact Dermatitis 2002: 46: 177–178

    35) Geier J, Lessmann H, Becker D, Thomas P. Allergologische Diagnostik bei Verdacht auf Implantatunvertr¨aglichkeit: Hinweise f ¨ ur die Praxis. Hautarzt 2008: 59: 594–597

    36) Ockenfels H-M, UterW, Lessmann H, Schnuch A, Geier J. Patch testing with benzoyl peroxide: reaction profile and interpretation of positive patch test reactions. Contact Dermatitis 2009: 61: 209–216

    37) Muller K E, Valentine-Thon E. Hypersensitivity to titanium: clinical and laboratory evidence. Neuro Endocrinol Lett 2006: 27: 311–313.

    38) Hallab N J, Epstein R, McAllister K, Jacobs J J. In vitro reactivity to implant metals demonstrates a person-dependent association with both T-cell and B-cell activation. J BiomedMaterRes A 2010: 92: 667–682

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Editöre E-Posta ]